Nowości z Amarykańskiej Akademii Neurologii - Los Angeles 2018
Nowe wytyczne AHA i ASA dotyczące leczenia udaru niedokrwiennego mózgu
Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (AHA - American Heart Association) i Amerykańskie Towarzystwo Udaru Mózgu opublikowały podczas corocznej konferencji Amerykańskiej Akademii Neurologii, która odbywa się w Los Angeles nowe, poprawione rekomendacje dotyczące leczenia udaru niedokrwiennego mózgu. W odniesieniu do poprzednich z 2013 roku, nowe zawierają kompleksowe zalecenia dotyczące postępowania z chorym podczas hospitalizacji włączając w to okres wczesnego leczenia, jak i postępowanie zabezpieczające pacjentów przed kolejnym zachorowaniem. W rekomendacjach nie omawia się udaru żylnego i udaru u dzieci. Silny nacisk kładzie się w nich na jednolite postępowanie w okresie przed hospitalizacją tj. postępowania przez zespoły ratunkowe. Zalecane jest leczenie pacjentów w większych wyspecjalizowanych ośrodkach posiadających doświadczenie w leczeniu udaru. Zastosowanie leczenia tkankowym aktywatorem plazminogenu powinno być zastosowane najwcześniej jak to jest możliwe i jest to leczenie pierwszego wyboru u wszystkich chorych z udarem niedokrwiennym którzy kwalifikują się do takiego leczenia. W nowych rekomendacjach okres, w którym można zastosować leczenie wynosi cztery i pół godziny. Leczenie powinno być zastosowane także u chorych z niewielkim deficytem neurologicznym stwierdzanym pomiędzy trzecią i czwartą i pół godziną. W nowych rekomendacjach redukcji uległy ograniczenia w zastosowaniu leczenia. W poprzednich rekomendacjach chorzy, u których wykonywano siedem dni wcześniej punkcję lędźwiową lub nakłucie tętnicy nie powinni otrzymywać takiego leczenia. W obecnych zaleceniach pacjenci po ciężkim urazie głowy bez uszkodzenia tkanki na czternaście dni przed udarem także mogą być poddani leczeniu trombolitycznemu. W rekomendacjach znalazły się także wytyczne dotyczące mechanicznej trombektomii. W leczeniu wybranych pacjentów zalecają stosowanie kryteriów jakie obowiązywały w badaniach klinicznych DAWN i DIFUSE 3 opublikowanych w 2015 roku. Może być stosowana u pacjentów po szóstej godzinie od zachorowania w czasie do szesnastej godziny (badanie DIFUSE 3) i do 24 godziny (w protokole badania DAWN). Dodatkowo w dokumencie odnosi się do redukcji ciśnienia tętniczego krwi w ostrej fazie udaru. Niewiele jest badań wskazujących na korzyści płynące z redukcji ciśnienia tętniczego. Obecnie rekomenduje się unikanie szybkiej jego redukcji. Zmiany dotyczą także profilaktyki zakrzepicy żył głębokich w tej grupie chorych. Jakkolwiek leczenie z zastosowaniem leków zmniejszających krzepliwość jest utrzymane, to najskuteczniejsze jest przemijający, pulsacyjny ucisk kończyn. W nowych rekomendacjach nie zaleca się stosowania licznych badań diagnostycznych – szeroka diagnostyka u każdego pacjenta nie jest dobrą praktyką kliniczną. Poza tym, że jest kosztowna nie ma danych, wskazujących by przyczyniały się one do zmiany postępowania i poprawiły stan końcowy pacjenta przy wypisie ze szpitala. W rekomendacjach kładzie się nacisk na indywidualizację w zlecaniu badań i ograniczaniu ich do jedynie niezbędnych, które mogą wpłynąć na zmianę leczenia lub poprawić stan pacjenta.
Rivaroxaban plus ASA zmniejszają o połowę ryzyko udaru mózgu.
Badanie COMPASS (Rivaroxaban for the Prevention of Major Cardiovascular Events in Coronary or Peripheral Artery Disease) przeprowadzone na grupie 27.395 pacjentów dowiodło, że małe dawki rivaroxabamu (2,5 mg dwa razy dziennie) w połączeniu z aspiryną (100 mg raz dziennie) znacznie bardziej, o prawie połowę zmniejszają ryzyko udaru u chorych z miażdżycą naczyń niż sama aspiryna. Wieloośrodkowe, randomizowane badanie kliniczne przeprowadzone w 602 ośrodkach z 33 krajów dowiodło dramatyczną redukcję – o 42% wystąpienia udaru mózgu i o 49% udaru niedokrwiennego mózgu u chorych poddanych leczeniu skojarzonemu, przy nie zmienionej częstości występowania udarów krwotocznych mózgu i przy jednocześnie niewielkim wzroście wszystkich krwawień takich jak z przewodu pokarmowego lub dróg moczowych. Badanie dotyczyło chorych po zawale serca lub miażdżycy naczyń obwodowych z 23 miesiącami obserwacji. Uznaje się, że wyniki tych badań zmienią fundamentalnie nasze podejście do profilaktyki udaru niedokrwiennego mózgu. Ryzyko poważnego krwawienia wzrastało jedynie o 1,2% w porównaniu do grup otrzymujących rivaroxaban (5 mg dwa razy dziennie) lub aspirynę. Także korzyści z leczenia samym rivaroxabamenm nie przewyższały tych jakie daje sama aspiryna. Korzyści odnoszą pacjenci po przebytym wcześniej udarze mózgu jak i ci, którzy udaru wcześniej nie doznawali. Roczne ryzyko udaru u chorych otrzymujących leczenie skojarzone wynosiło 0,7%, a u chorych leczonych jednym z ocenianych leków 3,4%. Rivaroxaban był dotychczas zalecany w dawce 10 mg dziennie w profilaktyce zakrzepicy żył głębokich i 20 mg w profilaktyce udaru u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków. Dawka stosowana w badaniu COMPASS – 2,5 mg jest aktualnie dostępna na rynku europejskim.
Klinik Neurologii WIM
