Farmakoterapia migreny w pigułce

Sposób leczenia migreny zależy od jej postaci (epizodyczna bądź przewlekła). W postaci epizodycznej (w którejistotne jest przerwanie napadu) rozróżniamy leki swoiste i nieswoiste.

Leczenie napadu – leki nieswoiste

Stosuje się je jako leki pierwszego wyboru w leczeniu bólu lekkiego i umiarkowanego. Są to preparaty z grupy NLPZ i proste leki przeciwbólowe. Przyjęte na początku napadu w odpowiednio wysokiej dawce charakteryzują się wysoką skutecznością. Mogą być stosowane, jeżeli w wywiadzie obserwuje się na nie dobrą odpowiedź oraz jeżeli nie istnieją przeciwwskazania do ich stosowania. Jeżeli dany preparat nie wykazał skuteczności, przy następnym napadzie należy spróbować innej substancji z tej grupy (a w razie konieczności wykonać kilka takich prób).

Stosowane preparaty: kwas acetylosalicylowy (900-1000 mg), paracetamol (1000-2000 mg), ibuprofen (600-1600 mg), naproksen (500-1000 mg), kwas mefenamowy (500 mg), ketoprofen (75-150 mg), nabumeton (500-1000 mg), metamizol (500-1500 mg), preparat złożony paracetamolu z kofeiną.

Jeżeli u danego pacjenta występują nudności i/lub napadom towarzyszy spowolnienie motoryki jelit, należy rozważyć inną postać leku (np. zawiesina) lub drogę podania (np. czopek). Uporczywe nudności i wymioty wymagają równoległej terapii: metoklopramid (10 mg), domperidon (20-60 mg), tietylperazyna (6,5 mg) i prochlorperazyna (10-25 mg). Można spróbować preparatów złożonych (lek przeciwbólowy z przeciwwymiotnym).

Leki przeciwbólowe z tej grupy nie powinny być stosowane częściej niż przez 15 dni w miesiącu, w przypadku stosowania dwóch preparatów w czasie jednego napadu – nie więcej niż 10 dni w miesiącu. Ich nadużywanie może spowodować polekowe bóle głowy (nasilenie bólu coraz słabiej reagującego na leki). Konieczność częstszego stosowania leków jest wskazaniem do włączenia terapii profilaktycznej.

Leczenie napadu – leki swoiste

W tym przypadku „swoiste” oznacza, że są stosowane praktycznie wyłącznie w bólu migrenowym (sporadycznie w klasterowym). Należą do nich tryptany i alkaloidy sporyszu.

Tryptany

Agoniści receptorów serotoninowych 5-HT1B-1D (w mniejszym stopniu 5-HT1A i 5-HT1F) należą do leków dobrze tolerowanych o łagodnych działaniach niepożądanych, ustępujących szybko i samoistnie. Działają przez następujące mechanizmy: skurcz rozszerzonych w czasie napadu wewnątrzczaszkowych naczyń tętniczych (ale bez upośledzenia perfuzji), hamowanie przewodnictwa czuciowego, zmniejszanie obszaru neurogennego jałowego zapalenia. Charakteryzują się dobrze udokumentowaną, wysoką skutecznością terapeutyczną – zarówno w przerywaniu/skracaniu pojedynczego napadu jak i zmniejszeniu częstości występowania bólu nawrotowego. Są wskazane w leczeniu bólu średnio-ciężkiego i ciężkiego oraz w przypadku nieskuteczności leków przeciwbólowych pierwszego wyboru. Powinny być przyjęte na początku napadu bólu (bezwzględnie nie mogą być stosowane w czasie aury – mogą przyczynić się do niedokrwienia mózgu).

Ze względu na efekt naczynioskurczowy są przeciwwskazane w ChNS, zaburzeniach rytmu serca, nieuregulowanym nadciśnieniu tętniczym, chorobie Raynauda, niewydolności wątroby i nerek, podczas ciąży i laktacji oraz u pacjentów po udarze mózgu. Najczęstsze działania niepożądane: uczucie gorąca w głowie, szyi, klatce piersiowej i kończynach, niekiedy parestezje, rzadziej zawroty głowy i rumień. Najbardziej niepokojącym jest uczucie ucisku w klatce piersiowej, jednak występujące u osób kardiologicznie zdrowych rzadko ma związek z niedokrwieniem mięśnia sercowego. Ze względu na możliwość wywołania polekowego bólu głowy, nie powinny być stosowane częściej niż 9 dni w miesiącu.

Dostępne preparaty: sumatryptan (tabletki powlekane 50 i 100 mg, czopki 25 mg, ampułkostrzykawki 6 mg, aerozol do nosa 20 mg), eletryptan (tabletki powlekane 20 i 40 mg), ryzatryptan (liofilizat doustny 10 mg), zolmitryptan (tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej 2,5 i 5 mg) i frowatryptan. Inne preparaty nie są zarejestrowane w Polsce lub są na etapie badań klinicznych.

Alkaloidy sporyszu

Agoniści receptora α-adrenergicznego, serotoninowego 5-HT1B/1D oraz dopaminowego D2 mogą stanowić alternatywę dla leków pierwszego wyboru w terapii ciężkich napadów oraz napadów opornych na leczenie lekami nieswoistymi czy tryptanami. Stosuje się preparaty ergotaminy (1-2 mg doustnie, 0,5-1 mg donosowo, postać dożylna – dihydroergotamina [DHE]). Ze względu na długotrwałe działanie nie nadają się do codziennego stosowania. Dawka dobowa nie powinna przekraczać 3-6 mg, tygodniowa 12 mg, częstość stosowania powinna się ograniczać do max. 10 dni w miesiącu. Nie zaleca się stosować ich w napadach z aurą trwającą powyżej 30 minut. Ze względu na naczynioskurczowy mechanizm są przeciwwskazane w chorobach naczyniowych (mózgu, wieńcowych, obwodowych), chorobie Raynauda, nadciśnieniu tętniczym, niewydolności nerek, w ciąży i laktacji. Należy zachować szczególną ostrożność w czasie stosowania razem z β-adrenolitykiem i/lub tryptanem. Ergotaminę stosuje się wyłącznie do przerywania napadów, natomiast DHE głównie w profilaktyce, aczkolwiek obydwa leki tracą na znaczeniu w terapii migreny.

Leczenie stanu migrenowego

Jest to napad trwający powyżej 72 godzin. Ze względu na towarzyszące wymioty większość leków jest podawana parenteralnie. Istotne jest również wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej. Stosowane są: sumatryptan s.c., steroidy i.v. (deksametazon 10 mg, prednizon 50-100 mg, metylprednizolon 500-1000 mg), ale również wykorzystuje się kwas acetylosalicylowy i.v. 1000 mg, DHE 2 mg (czopki lub aerozol) ewentualnie kwas walproinowy we wlewie 900-1200 mg. Przeciwwymiotnie stosuje się metokloprmid i.v.10 mg. Stan migrenowy jest wskazaniem do rozpoczęcia terapii profilaktycznej migreny.

Leczenie profilaktyczne migreny

Przed włączeniem tego typu terapii ważne jest przygotowanie, które nie jest elementem tego artykułu.

Wskazania:

  • co najmniej 2 ciężkie napady/miesiąc, trwające łącznie co najmniej 3 dni
  • niesatysfakcjonujące leczenie doraźne
  • przeciwwskazania do skutecznego leczenia doraźnego lub nasilone objawy niepożądane leków stosowanych doraźnie
  • nadużywanie leków doraźnych (>2x/tydzień)
  • występowanie postaci nietypowej lub powikłań migreny (migrena hemiplegiczna, o przedłużonej aurze i/lub udar migrenowy)
  • bardzo częste napady lub ich zwiększająca się częstość
  • pragnienie pacjenta do redukcji lub całkowitej eliminacji napadóww przypadku dobrej odpowiedzi na leczenie doraźne
  • nasilone wymioty u ciężarnych, jednak tylko, gdy wiążą się z ryzkiem odwodnienia i zaburzeniami elektrolitowymi

Przy doborze leku bierze się pod uwagę choroby współistniejące i inne przyjmowane przez pacjenta leki. Zaczyna się od niskich dawek, stopniowo je zwiększając aż do uzyskania optymalnego efektu. Odpowiedź terapeutyczna pojawia się najwcześniej po ok. miesiącu, a pełny efekt po 3-6 miesiącach. Po uzyskaniu odpowiedzi leczenie kontynuuje się do pół roku, po czym dawkę powoli redukuje się, aż do pełnego odstawienia. Brak efektu jest wskazaniem do oceny przestrzegania zaleceń przez pacjenta, weryfikacji diagnozy. Dopiero w razie wykluczenia innych przyczyn należy zmienić lek.

Preparaty zalecane: β-adrenolityki (metoprolol, propranolol), blokery kanału wapniowego (flunarazyna), leki przeciwpadaczkowe (kwas walproinowy, topiramat).

Leki drugiego wyboru (niższa skuteczność, większe ryzyko działań niepożądanych): leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, wenlafaksyna), NLPZ (naproksen), β-adrenolityk – bisoprolol.

Profilaktyka migreny miesiączkowej

Preparatem zalecanym w tym przypadku jest naproksen 550 mg (2x na dobę), który należy przyjmować tydzień przed menstruacją, podczas niej oraz do tygodnia po menstruacji. Alternatywnym rozwiązaniem są tryptany – zarejestrowany w Polsce frowatryptan w dawce 2x 2,5 mg przez 6 dni (okołomiesiączkowo).

Migrena w ciąży

Większość leków stosowana zarówno do przerywania napadu, jak i profilaktycznie jest przeciwwskazana w ciąży.

W leczeniu doraźnym stosuje się paracetamol, NLPZ dopiero od II trymestru. Zastosowanie tryptanu jest uzasadnione wyłącznie pod warunkiem, że ryzyko zagrożenia ciąży z powodu napadu migreny i uporczywych wymiotów jest większe, niż to wynikające z podania leku. Aczkolwiek w analizie rejestru badającego profil bezpieczeństwa sumatryptanu i rizatryptanu podczas ciąży nie odnotowano niepokojących działań niepożądanych.

Jedynymi lekami dopuszczonymi do terapii profilaktycznej migreny są preparaty metoprololu i magnezu.

 

Na podstawie: M. Łukasik, M.K.Owecki, W.Kozubski: „Leczenie doraźne i profilaktyka napadów migreny”, Neuropsychiatria i Neuropsychologia, 1:7-18, 2012