Główne typy migreny

Najnowsza klasyfikacja bólów głowy obejmuje aktualnie ponad 280 typów i podtypów. W artykule zajmiemy się poznaniem typów bólów migrenowych, a także charakterystycznych objawów i kryteriów ich rozpoznawania.

Bóle głowy stanowią najczęstszy powód konsultacji neurologicznych. Mogą być objawem wielu różnych chorób, dlatego tak ważna jest aktualna wiedza na temat ich typów i klasyfikacji oraz odpowiedniej diagnostyki. Migrena może przybierać bardzo różne postaci kliniczne, a także łączyć się z innymi schorzeniami. Według badań jej zasięg wynosi w Polsce 8,5% całej populacji, z czego 75% stanowią kobiety.

Migrena to częsta przewlekła choroba, z charakterystycznym silnym, pulsującym bólem, najczęściej umiejscowionym jednostronnie w okolicy czołowo-skroniowej, choć w szczytowym nasileniu może objąć całą głowę (bywa jednak, że u 10%-15% chorych obustronne umiejscowienie bólu obecne jest od początku napadu ). Bólowi towarzyszą nudności, wymioty, a także nadwrażliwość na głośne dźwięki i światło.

Migrena skutkuje ogólnym pogorszeniem się jakości życia chorego. Jest przyczyną zwiększonej absencji w pracy, przez to strat ekonomicznych,  a także wpływa negatywnie na inne dziedziny życia, choćby funkcjonowanie w rodzinie czy szerzej – w społeczeństwie.

Według najnowszej Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy (ICHD-3 beta) migrenę można podzielić na dwa główne podtypy: migrena bez aury i migrena z aurą. Migrenę z aurą dzielimy następnie na migrenę z typową aurą i typową aurę bez bólu głowy. Na uwagę zasługuje fakt, iż migrena może stanowić dowolną kombinację bólu głowy i aury, tzn. gdy ból migrenowy występuje bez aury, to według ICHD-3 rozpoznajemy kod 1.1. MIGRENA BEZ AURY; jeśli ból migrenowy współwystępuje z objawami aury, to oczywiście rozpoznamy kod 1.2. MIGRENA Z AURĄ.  Możliwe jest też jednak pojawienie się samej aury bez jakiegokolwiek następowego bólu głowy i w takim przypadku należy rozpoznać podtyp MIGRENY Z AURĄ oznaczoną kodem 1.2.1.2 TYPOWA AURA BEZ BÓLU GŁOWY.

Numeracja pojawiająca się przy poszczególnych typach nozologicznych pochodzi z najnowszej Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy (ICHD-3, wersja beta). Po planowanym włączeniu ICHD-3 do nowej Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-10) kody ICHD-3 i ICD-10 ulegną ujednoliceniu.

1.1. MIGRENA BEZ AURY

Nie każdy silny ból głowy jest migreną. Aby ją rozpoznać, ból głowy musi spełniać konkretną liczbę kryteriów, które stanowią połączenie charakterystycznych cech klinicznych. Możemy mówić o migrenie, jeśli pacjent doznał w przeciągu swojego życia co najmniej 5 napadów bólu głowy  trwających od 4 do 72 godzin, które charakteryzowały się przynajmniej 2 z 4 typowych cech bólu (patrz punkt C kryteriów diagnostycznych poniżej), a także towarzyszy im co najmniej jeden z objawów towarzyszących (patrz punkt C poniższych kryteriów diagnostycznych).

Kryteria diagnostyczne migreny bez aury przedstawiają się następująco:

  • A. Przynajmniej 5 napadów bólu głowy spełniających kryteria od B do D
  • B. Napad bólu głowy trwający 4-72 godziny (nieleczony lub leczony  nieskutecznie)
  • C. Ból głowy wykazuje co najmniej dwie z czterech poniższych cech:
    1. jest umiejscowiony po jednej stronie
    2. ma pulsujący charakter
    3. ma umiarkowane lub duże natężenie
    4. nasila się w czasie zwykłej aktywności fizycznej (np. chodzenia lub wchodzenia po schodach) lub zmusza do jej unikania
  • D. W czasie bólu głowy występuje co najmniej jeden z następujących objawów:
    1. nudności i/lub wymioty
    2. nadwrażliwość na światło i dźwięk
  • E. Inne rozpoznanie ICHD-3 nie opisuje lepiej stwierdzanych zaburzeń.

Czasami jeden czy dwa napady bólu nie pozwalają na odpowiednią jego klasyfikację, stąd przyjęto kryterium wystąpienia co najmniej 5 napadów bólu głowy.  Jeśli pacjent spełnia kryteria migreny bez aury, ale napadów było mniej, mówimy o prawdopodobnej migrenie bez aury (1.5.1).

Kluczowy jest sposób liczenia liczby godzin napadu migreny w przypadku chorego, który w trakcie napadu zasnął i obudził się już bez bólu. W takim wypadku czas napadu liczony jest aż do momentu obudzenia się pacjenta.

Napady migreny mogą również występować u dzieci i wtedy różnią się pewnymi cechami, tzn.  ból głowy  częściej bywa obustronny, a napady są z reguły krótsze, zatem już napad 2-godzinny spełnia kryteria odpowiedniego czasu trwania.

1.2. MIGRENA Z AURĄ

Aurą nazywamy zespół ogniskowych objawów neurologicznych, które najczęściej poprzedzają ból głowy i ustępują przed jego pojawieniem się, ale mogą też nakładać się na początek bólu, a także rozpocząć się już w trakcie trwania bólu.  U około 90% chorych występuje aura najbardziej typowa czyli wzrokowa. Zaburzenia widzenia najczęściej zajmują część pola widzenia i przybierają formę nieregularnego kształtu, mogą też pojawiać się w postaci mroczka lub innych zaburzeń i zniekształceń obrazu.

Aura może też oznaczać zaburzenia czuciowe takie jak kłucie, mrowienie lub drętwienie, które występują u mniej więcej 1/3 chorych, a także zaburzenia ruchowe pod postacią niedowładu lub porażenia. Najczęściej objawy te dotyczą jednej strony ciała - ust, języka, twarzy czy kończyny górnej. Z rzadka mogą pojawić się też zaburzenia mowy o charakterze afazji czy dyzartrii. Podtyp migreny przebiegający z niedowładem został sklasyfikowane osobno jak migrena połowiczoporaźna (1.2.3).

Na podkreślenie zasługuje fakt, że poszczególne objawy aury następują kolejno po sobie, to znaczy, że każdy objaw stopniowo ustępując przechodzi w następny.  Pojedyńczy objaw aury trwa do godziny.

1.2.1 MIGRENA Z TYPOWĄ AURĄ

Migrena tego typu przebiega z aurą obejmującą zaburzenia widzenia i/lub czucia i/lub mowy czy języka. Objawy trwają do 60 minut i z definicji ustępują całkowicie.

Kryteria diagnostyczne migreny z typową aurą:

  • A. Wystąpienie co najmniej 2 napadów spełniających kryteria B i C
  • B. Aura z w pełni odwracalnymi zaburzeniami widzenia, czucia i/lub mowy/języka ale przebiegająca bez niedowładu czy objawów nieprawidłowej czynności pnia mózgu lub siatkówki.
  • C. Występują co najmniej 2 z 4 cech:
    1. a. przynajmniej jeden objaw aury rozwija się stopniowo w ciągu 5 lub więcej minut i/lub dwa lub więcej objawów aury następuje kolejno po sobie
    2. b. każdy objaw aury trwa od 5 do 60 minut
    3. c. przynajmniej jeden objaw występuje jednostronnie
    4. d. w czasie aury lub w maksymalnie godzinę od jej ustąpienia pojawia się ból głowy
  • D. Żadne inne rozpoznanie ICHD-3 nie opisuje lepiej stwierdzonych zaburzeń oraz wykluczono TIA (przemijający napad niedokrwienia mózgu)

W zależności od liczby objawów aury, czas jej trwania liczony jest inaczej, np. przy trzech objawach maksymalny jej czas liczymy jako 3x60 minut.

1.2.1.2 TYPOWA AURA BEZ BÓLU GŁOWY.

Typowa aura bez bólu głowy to migrena z typową aurą, w przebiegu której nie pojawia się ból ani w czasie objawów aury ani po ich zakończeniu. 
Kryteria diagnostyczne typowej aury bez bólu głowy:

  • A. Spełnia kryteria migreny z typową aurą 1.2.1. (patrz powyżej)
  • B. Brak jakiegokolwiek bólu głowy w czasie trwania aury lub w ciągu 60 minut po jej ustąpieniu.

1.5 PRAWDOPODOBNA MIGRENA

Część napadów wykazujących cechy migreny nie spełnia jednego z kryteriów koniecznych do rozpoznania ani tej choroby, ani żadnego z jej podtypów. Wtedy mówimy o migrenie prawdopodobnej.

Kryteria diagnostyczne prawdopodobnej migreny:

  • A. Napady niespełniające jednego z kryteriów A-D 1.1 Migreny bez aury lub jednego z kryteriów A-C 1.2 Migreny z aurą, ale spełniające wszystkie pozostałe kryteria rozpoznania 1.1 Migreny z aurą lub 1.2 Migreny bez aury.
  • B. Napady nie spełniają kryteriów rozpoznania innego bólu głowy z klasyfikacji ICHD-3
  • C. Inne rozpoznanie ICHD-3 nie opisuje lepiej stwierdzanych zaburzeń.

Klasyfikacja typów i podtypów migreny, a także innych bólów głowy, ma ogromne znaczenie tak w praktyce klinicznej, jak i w badaniach naukowych. Biorąc pod uwagę liczbę chorób, na które ból głowy może wskazywać, konieczne jest precyzyjne jego rozpoznanie, gdyż większość bólów głowy spotykanych w codziennej praktyce ma charakter pierwotny, czyli niezwiązany z jakimkolwiek schorzeniem wewnątrzczaszkowym czy ogólnoustrojowym.  Ważne jest zatem odróżnienie bólu głowy pierwotnego od wtórnego, gdyż ten drugi może być objawem poważnego schorzenia wymagającego szybkiej interwencji diagnostycznej i leczniczej. 

Tekst klasyfikacji zaczerpnięto z czasopisma Neurologia nr 1 (25) styczeń-luty 2014, natomiast artykuł opracowano w oparciu o książkę autorstwa prof. Adama Stępnia „Bóle Głowy. Patofizjologia-Diagnostyka-Leczenie” wydaną przez Medical Tribune Polska.