Jak w codziennej praktyce neurologa i lekarza POZ leczyć migrenę wg zaleceń terapeutycznych lekarskich towarzystw naukowych?

Jest niemalże codziennością w pracy lekarza praktyka, zwłaszcza neurologa, ale także lekarza POZ, że ma przed sobą pacjenta skarżącego się na częste i dokuczliwe bóle głowy.

Ból głowy bowiem to najczęstsza skarga medyczna podawana we wszystkich społecznościach. Wprawdzie najczęściej występującym bólem głowy w każdej populacji jest ból typu napięciowego, zwłaszcza w postaci epizodycznej, to jednak nie z tym bólem mamy do czynienia w poradniach, przychodniach czy gabinetach. Główny typ bólu głowy, z powodu którego pacjenci szukają pomocy to ból migrenowy – cierpi na nią 11-12% populacji [1, 2].

Migrena bowiem jest nie tylko pewnego rodzaju bólem, ale także zespołem objawów, zwłaszcza objawów autonomicznych, które wespół z bólem bardzo znacznie ograniczają funkcjonowanie chorego w zakresie każdej możliwej aktywności. Stąd migrena, nawet epizodyczna, ale w szczególności przewlekła w bardzo znaczący sposób pogarsza jakość życia, zwiększa absencję w pracy, oraz pogarsza efektywność i produktywność pracy. Istotnie wpływa też na życie osobiste, rodzinne, a nawet takie aspekty jak uprawianie hobby i czynności, które w codziennym życiu sprawiają przyjemności.

Napad migreny cechuje silny lub bardzo silny, pulsujący ból, określany najczęściej na 8 w skali 10, początkowo zlokalizowany za okiem lub w okolicy skroniowej, ale zwykle połowiczy, choć potem może uogólnić się na całą głowę.

Mając na względzie tę właśnie cechę, wcześniejsza nazwa grecka brzmiała hemicrania. Zważywszy na wyróżnienie 2 głównych typów migreny – migrena z aurą (10% przypadków) i migrena bez aury (90% przypadków) – rozgranicza się 4 lub 3 fazy napadu: objawy prodromalne, aurę (lub jej brak), fazę bólu właściwego, oraz fazę zejściową bólu. To przypomnienie jest o tyle istotne, że późniejsze rozważanie na temat terapii będę odnosić także do wspomnianych faz. W fazie prodromów pacjent zwykle zaczyna przewidywać, że niebawem (w ciągu kilku, kilkunastu, lub nawet kilkudziesięciu godzin) może wystąpić u niego atak migreny. Najczęściej świadczą o tym takie objawy jak: rozdrażnienie, trudności w koncentracji, zaburzenia snu, brak apetytu, ziewanie

W fazie prodromów pacjent zwykle zaczyna przewidywać, że niebawem (w ciągu kilku, kilkunastu, lub nawet kilkudziesięciu godzin) może wystąpić u niego atak migreny. Najczęściej świadczą o tym takie objawy jak: rozdrażnienie, trudności w koncentracji, zaburzenia snu, brak apetytu, ziewanie.Mając na względzie tę właśnie cechę, wcześniejsza nazwa grecka brzmiała hemicrania. Zważywszy na wyróżnienie 2 głównych typów migreny – migrena z aurą (10% przypadków) i migrena bez aury (90% przypadków) – rozgranicza się 4 lub 3 fazy napadu: objawy prodromalne, aurę (lub jej brak), fazę bólu właściwego, oraz fazę zejściową bólu. To przypomnienie jest o tyle istotne, że późniejsze rozważanie na temat terapii będę odnosić także do wspomnianych faz.

Aura jest już precyzyjniej określoną fazą, trwającą z definicji do 60 minut, manifestującą się najczęściej w postaci zaburzeń widzenia takich jak fotopsje i skotopsje, falowanie obrazu lub ostre zygzakowate krawędzie obiektów (fortyfikacje), ograniczenie pola widzenia, zwłaszcza mroczek w polu widzenia, którego powierzchnia poszerza się w ciągu kilku minut.

Taka aura, zwana wzrokową, występuje u 90 % pacjentów z migreną z aurą. Znacznie rzadziej (10%) może także wystąpić aura paretyczna (niedowład kończyny lub dwóch po jednej stronie ciała), aura parestetyczna (drętwienia połowiczne twarzy lub na kończynach i tułowiu po jednej stronie), oraz aura afatyczna (zaburzenia mowy o typie afazji motorycznej, sensorycznej lub mieszanej). Zrozumiała jest wiec w takich przypadkach obawa, czy wspomniane objawy nie są manifestacją udaru mózgu, a przynajmniej TIA. W migrenie jednak, po takich objawach następuje typowy ból głowy z pozostałymi objawami autonomicznymi spełniającymi kryteria rozpoznania napadu migrenowego. Te objawy to: nudności, często również wymioty, nadwrażliwość na światło (fotofobia), na dźwięki (fonofobia), i zapachy (osmofobia). Charakterystyczne jest także nasilanie się bólu przy wysiłku – ból jest odczuwany jako wzmocnienie tętnienia w głowie, które jest zgodne z akcją serca i falą tętna. W fazie ustępowania napadu i postdromów ponownie występuje rozdrażnienie, zmęczenie, senność.

Całościowe leczenie migreny jako choroby obejmuje postępowania:

1) unikanie czynników wywołujących napady (edukacja pacjenta) w tym także leków (zamiana na inne) przyjmowanych z powodu innych chorób – pacjent winien być poinformowany m.in. o konieczności regularnego, odpowiednio długiego snu (te same pory chodzenia spać i wstawania w weekend co w pozostałe dni tygodnia), zjadaniu śniadania przed wyjściem rano z domu, unikaniu alkoholu, zwłaszcza czerwonego wina, niespożywania czekolady, zwłaszcza będąc na czczo lub głodnym, niestosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych opartych na estrogenach. Dla lepszego rozeznania w częstości i ewentualnych przyczynach bólu pacjent powinien prowadzić dzienniczek, w którym codziennie zapisuje czy danego dnia był ból głowy, jak długo trwał i jakie było jego nasilenie, czy występowały objawy dodatkowe (np. nudności lub wymioty, ale także nadwrażliwość na hałas, światło i zapachy), ewentualnie także wszelkie przyjmowane leki, pokarmy, lub inne czynniki, które napad mogły wywołać. „Szkolenie” pacjenta odnosi się także do sposobu przyjmowania leków. Należy zwrócić uwagę, że w momencie rozpoznania u siebie pierwszych, ale niewątpliwych cech napadu migreny, zwłoka w przyjęciu skutecznego leku doraźnego przedłuża niepotrzebnie cierpienie z powodu bólu i zmniejsza skuteczność. Uwaga ta nie dotyczy objawów aury, bowiem mogą one być wynikiem innego patomechanizmu niż w migrenie, np. mogą być objawami udaru mózgu, i nie należy leków doraźnych przyjmować już w fazie aury. Dotyczy to nawet klasycznej aury wzrokowej, nie tylko aury hemiparetycznej, hemiparestetycznej, czy afatycznej.

2) leczenie farmakologiczne

a) doraźne – przerywające napad migrenowy
b) zapobiegawcze – jego celem jest przede wszystkim zmniejszenie częstotliwości, a nawet całkowite wyeliminowanie napadów bólu głowy, przynajmniej na pewien czas, w mniejszym zaś stopniu skrócenie czasu trwania lub zmniejszenie nasilenia napadów (to jest rolą leków doraźnych).

Strategia i wybór metod terapii zależą od:

1) typu migreny

2) częstości i nasilenia napadów

3) rodzaju i nasilenia objawów towarzyszących

4) chorób współistniejących

5) skuteczności wcześniej stosowanych leków

6) ryzyka nadużywania leków

7) działań niepożądanych leków.

 

1 2 3