Jak w codziennej praktyce neurologa i lekarza POZ leczyć migrenę wg zaleceń terapeutycznych lekarskich towarzystw naukowych?

Leczenie profilaktyczne migreny

Wskazaniami do wdrożenia leczenia profilaktycznego u pacjenta z migrena są:

1) sytuacje, w których stosowane leki doraźne są nieskuteczne, przeciwwskazane lub powodują poważne działania niepożądane
2) gdy napady migreny są częste (≥2 w miesiącu) i powodują niesprawność (poważnie utrudniona zdolność wypełniania obowiązków zawodowych lub szkolnych) trwającą ≥3 dni w miesiącu
3) jeśli leczenie doraźne stosowane >2 razy w tygodniu
4) w przypadku rzadkich postaci migreny, takich jak migrena z aurą inną niż wzrokowa, z przedłużoną aurą, lub zawałem mózgu spowodowanym napadem migreny (udar migrenowy)
5) u chorego na migrenę, który przebył udar niedokrwienny mózgu, napad przemijającego niedokrwienia mózgu lub zawał serca, cierpi na chorobę niedokrwienną serca lub nadciśnienie tętnicze źle kontrolowane.

W leczeniu zapobiegawczym stosuje się [19]:

1) ß-blokery– lekiem z wyboru jest propranolol, w dawce rekomendowanej 40-240 mg/dobę (zwykle dawka 120 mg w 3 dawkach podzielonych jest bardzo skuteczna). Lekiem alternatywnym, a nawet z większą liczbą publikacji na temat jego dobroczynnego działania, jest metoprolol, w dawce dobowej 50-200 mg. Oba leki cechuje wysoka skuteczność w redukcji liczby napadów na miesiąc, ale dopiero po osiągnięciu dawek terapeutycznych. Nie można jednak zalecić dawek docelowych od razu na początku terapii, gdyż wywołałoby to szereg objawów niepożądanych, które uniemożliwiłyby kontynuowanie leczenia. Najczęściej zgłaszane objawy niepożądane to spadki ciśnienia tętniczego, bradykardia, zawroty głowy, senność dzienna, omdlenia. Niektórzy pacjenci zgłaszają poprawę apetytu. Przed rozpoczęciem leczenia należy upewnić się, że pacjent nie choruje na astmę oskrzelową i nie ma bloków przewodzenia w układzie bodźcoprzewodzącym serca. Przez cały okres terapii należy regularnie badać ciśnienie tętnicze i akcję serca, a okresowo także EKG.

2) leki przeciwpadaczkowe – dobrze udokumentowane działanie profilaktyczne w migrenie mają tylko dwa z nich: kwas walproinowy/walproat sodowy, oraz topiramat.

Skuteczność kwasu walproinowego/walproatu sodowego wykazano dla dużejrozpiętości dawek – od 500 do 1800 mg/dobę. Naczelna zasada to utrzymanie pacjenta na najmniejszej skutecznej, satysfakcjonującej go dawce. Ma to szczególne znaczenie w świetle dość licznych działań niepożądanych, jak efekt teratogenny na płód, efekt toksyczny na wątrobę, pogorszenie jakości włosów, paznokci i skóry, znaczny przybór wagi. Wszystkie te objawy mogą być szczególnie niekorzystne w odniesieniu do kobiet, a to właśnie kobiety, zwłaszcza młode, są w większości pacjentami cierpiącymi z powodu migreny. Jeśli lek ten zostanie wprowadzony do leczenia u danej pacjentki należy zachować szczególną ostrożność, by w okresie leczenia pacjentka nie zaszła w ciążę. Ponadto należy regularnie monitorować próby wątrobowe (ASPAT, ALAT, GGTP, bilirubinę)

3) blokery kanału wapniowego– dwa leki z tej grupy okazały się skuteczne w prewencji migreny: flunaryzyna oraz werapamil. Wyższą skuteczność wykazuje flunaryzyna, która winna być przyjmowana w dawce 5-10 mg jednorazowo wieczorem. Lek jest najczęściej bardzo dobrze tolerowany przez pacjentów i chętnie przyjmowany, jednakże ze względu na potencjalne ryzyko pojawienia się objawów ze strony układu pozapiramidowego nie powinien być stosowany ciągle, przez długi okres. U niektórych pacjentów może także wywołać przyrost wagi lub senność dzienną. Werapamil zalecany jest w migrenie w dawkach 180-240 mg/dobę, ale jego działanie jest słabsze niż działanie flunaryzyny, efekt terapeutyczny znacznie słabiej udokumentowany, i lek ten nie należy do grupy leków pierwszorzutowych w profilaktyce migreny.

4) leki przeciwdepresyjne – amitryptylina, klasyczny trójcykliczny lek przeciwdepresyjny, jest rekomendowany do prewencji migreny. Nie jest to jednak lek pierwszego, ale drugiego rzutu (w rekomendacjach EFNS). Zalecana dawka dobowa to 50-150 mg, choć niektóre rekomendacje podają 10-400 mg. Wenlafaksyna, również zaliczona do leków drugiego rzutu (dawka dobowa – 75-150 mg), wydaje się mieć jednak działanie nieco słabsze.

Wybór leku profilaktycznego zależy od skuteczności u danego chorego, działań niepożądanych oraz chorób współistniejących. Stosowanie każdego leku należy rozpocząć od małej dawki, stopniowo ją zwiększając, aż do uzyskania efektu terapeutycznego lub osiągnięcia dawki maksymalnej.

Próba leczenia danym lekiem powinna trwać minimum 2–3 miesiące; jeżeli okaże się ono skuteczne, przynosząc istotne zmniejszenie częstotliwości napadów, należy je kontynuować co najmniej przez 6 miesięcy. Skuteczność większości leków można ocenić dopiero po 6–8 tygodniach od chwili osiągnięcia dawki docelowej, o czym należy poinformować pacjenta. Zalecana jest monoterapia, ale po wielu próbach nieskutecznego leczenia pojedynczym lekiem uzasadnione jest łączenie leków o różnych mechanizmach działania. Warto podkreślić, iż bardzo ważne jest dla efektów leczenia i dobrej współpracy pacjenta i lekarza, by cierpiący na migrenę prowadzili ciągłą dokumentację zapisując „w dzienniczku” wszystkie swoje napady migreny, czas ich trwania, natężenie bólu, objawy towarzyszące, a także wszelkie inne bóle głowy oraz rodzaj i liczbę tabletek leków przyjmowanych doraźnie. Wspólna analiza dzienniczka przez lekarza i pacjenta może uchronić tego ostatniego od rozwinięcia się bólów głowy z nadużywania leków.

Dr hab. n. med. Jacek J. Rożniecki
Katedra I Klinika Neurologii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
ul. Kopcińskiego 22
90-153 Łódź

Piśmiennictwo

Goadsby PJ. Migraine – current understanding and treatment.
N Engl J Med. 2002; 346: 257–70. 2. Marmura MJ,
Silberstein SD. Current understanding and treatment of headache disorders: five new things. Neurology. 2011; 76 (supl. 2): S31–36
Stovner L J, Hagen K, Jensen R, et al. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia 2007; 27: 193–210
Silberstein SD, Holland S, Freitag F, Dodick DW, Argoff C, Ashman E; Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society. Evidence-based guideline update: pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults: report of the Quality Standards Subcommittee of the American
Academy of Neurology and the American Headache Society. Neurology. 2012 Apr 24;78(17):1337-45 Evers S, Afra J, Frese A, Goadsby PJ, Linde M, May A, Sándor PS; European Federation of Neurological
Societies. EFNS guideline on the drug treatment of migraine--revised report of an EFNS task force.
Eur J Neurol. 2009 Sep;16(9):968-81 Bigal ME, Lipton RB. Migraine chronification.
Curr Neurol Neurosci Rep. 2011 Apr;11(2):139-48. Bigal ME, Lipton RB. What predicts the change from episodic to chronic migraine? Curr Opin Neurol. 2009 Jun;22(3):269-76
Graham JR, Wolff HG. Mechanisms of migraine headache and action of ergotamine tartrate. Arch Neurol Psychiatr1938; 39: 737-63
Hargreaves RJ, Shepheard SL. Pathophysiology of migraine-new insights. Can J Neurol Sci 1999;26
(Suppl 3): 12-9.
Moskowitz MA. The neurobiology of vascular head pain. Ann Neurol 1984; 6: 157-168
Humphrey PP, Feniuk W, Perren MJ i wsp. The pharmacology of the novel 5-HT1-like receptor agonist, GR43175. Cephalalgia 1989; 9 (Suppl 9): 23-33
Doenicke A, Brand J, Perrin VL. Possible benefit of GR43175, a novel 5-HT1-like receptor agonist, for the acute treatment of severe migraine. Lancet 1988; 1 (8598): 1309-1311
Goadsby PJ. The ‘Act when Mild’ (AwM) study: a step forward in our understanding of early treatment in acute migraine. Cephalalgia. 2008 Sep;28 Suppl 2:36-41
Goadsby PJ, Zanchin G, Geraud G, de Klippel N,
Diaz-Insa S, Gobel H, Cunha L, Ivanoff N, Falques M,
Fortea J. Early vs. non-early intervention in acute migraine-’Act when Mild (AwM)’. A double-blind, placebo-controlled trial of almotriptan. Cephalalgia. 2008 Apr;28(4):383-91
Láinez M. Clinical benefits of early triptan therapy for migraine. Cephalalgia. 2004;24 Suppl 2:24-30
Scholpp J, Schellenberg R, Moeckesch B, Banik N. Early treatment of a migraine attack while pain is still mild increases the efficacy of sumatriptan. Cephalalgia. 2004 Nov;24(11):925-33
Cabarrocas X, Esbri R, Peris F, Ferrer P. Long-term efficacy and safety of oral almotriptan: interim analysis of a 1-year open study. Headache 2001; 41: 57-62
Bigal ME, Lipton RB. Overuse of acute migraine medications and migraine chronification. Curr Pain Headache Rep. 2009 Aug;13(4):301-7
Bigal ME, Kurth T, Hu H, Santanello N, Lipton RB. Migraine and cardiovascular disease: possible mechanisms of interaction. Neurology. 2009 May 26;72(21):1864-71
Evers S, Afra J, Frese A, Goadsby PJ, Linde M, May A, Sándor PS. EFNS guideline on the drug treatment of migraine - report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2006 Jun;13(6):560-72

1 2 3