Leczenie migreny

Adam Stępień
Klinika Neurologii,
Wojskowy Instytut Medyczny,
04-141 Warszawa, ul Szaserów 128

Leczenie migreny

Migrena jest chorobą przewlekłą z epizodycznymi napadami bólu głowy. Pomiędzy nimi chorzy wykazują stałą gotowość do rozwoju napadu. Etiologia choroby pozostaje nieznana, a patofizjologia nie jest do końca wyjaśniona. Złożona i wieloczynnikowa natura choroby znacznie utrudnia jej poznanie i skuteczne leczenie. Rozróżnia się dwie główne kategorie migreny: bez aury (częstsza, 85% chorych) i z aurą (migrena klasyczna, 15% chorych). [1] U niektórych chorych napady migreny mogą ustąpić na różnie długi okres czasu, a nawet zaniknąć.[2] Większość chorych doświadcza jednak epizodycznych napadów o indywidualnym rytmie biologicznym ujawniania się. W swoim przebiegu naturalnym migrena może ulegać transformacji w migrenę przewlekłą. Dzieje się to stopniowo, w ciągu szeregu miesięcy. Z migreny epizodycznej o małej częstości napadów, przeistacza się w migrenę epizodyczną o dużej częstości napadów by wreszcie stać się migreną przewlekłą, w której ból utrzymuje się powyżej 15 dni w miesiącu. U dorosłych częściej występuje u kobiet (ok. 15-18% populacji) niż u mężczyzn (6%-8% populacji)[3]. U kobiet częściej pojawia się migrena bez aury niż z aurą. W Polsce przeprowadzono dotąd nieliczne badania epidemiologiczne.[4] Ostatnie z nich wskazują, że na migrenę choruje blisko 10% populacji, co w przeliczeniu na liczby bezwzględne daje około czterech milionów osób.[5] Chorzy ci leczą się sami dostępnymi bez recepty zwykłymi lekami przeciwbólowymi. Z badań tych wynika także, że występuje blisko trzykrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Rozpowszechnienie choroby wśród mieszkańców miast różnej wielkości i wsi jest podobna. W tej drugiej bezpośrednio przed bólem głowy pojawia się aura, z reguły wzrokowa.

Leczenie migreny nadal oparte jest w dużej mierze na doświadczeniu klinicznym. Podstawowe znaczenie ma prawidłowo postawione rozpoznanie. Głównym celem jest szybkie złagodzenie bólu i złagodzenie objawów towarzyszących, zwłaszcza nudności i wymiotów oraz zapobieżenie ewentualnym nawrotom choroby oraz przywrócenie choremu normalnej aktywności życiowej. Leczenie należy wdrożyć zaraz po wystąpieniu pierwszych objawów napadu, już podczas aury. W rozwiniętej fazie migreny, gdy dochodzi do ośrodkowej sensytyzacji, leczenie jest mniej skuteczne i częściej występują nawroty.[6] Najczęściej stosowane są leki przeciwbólowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne wydawane bez recepty, tzw. OTC (over the counter) Oceny skuteczności leku dokonujemy w czasie dwóch godzin od jego przyjęcia. Leczenie doraźne stosujemy w zasadzie u wszystkich chorych. Jeśli po pierwszej dawce leku nie nastąpi poprawa, po dwóch godzinach zalecamy kolejną. Pozwala to określić rzeczywistą skuteczność stosowanych leków.  Są one często łączone z lekami przeciwwymiotnymi. W zaleceniach terapeutycznych migreny są one uznawane za leki pierwszego wyboru u większości chorych, zwłaszcza w napadach o nasileniu umiarkowanym. Najpopularniejsze od wielu lat są paracetamol i kwas acetylosalicylowy oraz liczne leki złożone zawierające je w swoim składzie.

Sumatriptan jest najczęściej przepisywanym lekiem w swojej grupie choć obecnie jest dostępnych kilka innych preparatów. Sumatriptan uznawany jest obecnie za złoty standard w leczeniu napadu migreny. Tryptany mają mniej działań niepożądanych niż ergotamina i wyższą skuteczność w zwalczaniu napadu migreny co potwierdziły liczne wieloośrodkowe i międzynarodowe analizy.[8] Pomimo wysokiej skuteczności klinicznej, zwłaszcza w leczeniu napadów o znacznym nasileniu tryptany wciąż są rzadko stosowane. Różnice pomiędzy nimi związane są z właściwościami farmakokinetycznymi, postacą leku i drogami podania, szybkością działania (czasem osiągania pełnego efektu przeciwbólowego), okresem półtrwania substancji w organizmie, biodostępnością, metabolizmem i drogą wydalania. Skuteczność tryptanów związana jest z oddziaływaniem na kompleks trójdzielno – naczyniowy z punktem uchwytu umiejscowionym w receptorze serotoninergicznym 5HT1B/D. Leki zwężają naczynia krwionośne w obrębie czaszki i w sercu poprzez wpływ na receptor 5HT1B, jednak nie w stopniu zaburzającym ukrwienie. Poprzez wybiórczy wpływ obkurczający naczynia mózgowe dochodzi do przerwania napadu migreny. Receptory 5HT1D i 5HT1F rozmieszczone są w zakończeniach presynaptycznych obwodowych i ośrodkowych włókien czuciowych nerwu trójdzielnego, a ich ponudzenie nie wykazuje działania obkurczającego naczynia. Leki te nie tylko skutecznie zmniejszają ból, ale także redukują objawy towarzyszące migrenie, a więc nudności, wymioty oraz światłowstręt. Są skuteczne w każdej fazie napadu, ale najskuteczniejsze w jego wczesnym okresie,[8] przy czym nie są zalecane podczas aury. Wszystkie przeprowadzone badania wykazały, że są one bezpieczne i dobrze tolerowane.[9] Uznaje się je za najskuteczniejsze leki w leczeniu ostrego napadu migreny u chorych, u których występuje ból o natężeniu średnim lub znacznym i u osób, u których leczenie lekami niespecyficznymi zawodzi.[10] Obecnie zaleca się je coraz częściej w umiarkowanych napadach migreny.[11] Za osoby dobrze reagujące na leczenie tryptanami uznaje się te, u których ból o natężeniu średnim lub silnym zmniejsza się po dwóch godzinach od zażycia leku do łagodnego lub ustępuje całkowicie. Liczne randomizowane badania kliniczne, kontrolowane placebo, dowodzą, że tak oceniana skuteczność tryptanów wynosi około 70%. Tryptany zalecane są chorym, którzy słabo reagują na leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi lub mają przeciwwskazania do ich zastosowania. Leki te są skuteczniejsze i bezpieczniejsze niż pochodne ergotaminy. Zastosowane w migrenie nawrotowej są równie skuteczne jak podczas wcześniejszego napadu. Lepszą odpowiedź na leczenie tryptanami obserwuje się u osób wcześniej nimi leczonych, niż u osób przyjmujących je po raz pierwszy. Ustąpienie bólu głowy po zastosowaniu wszystkich preparatów doustnych z tej grupy następuje względnie szybko. Wyniki metaanalizy oceniającej ich efektywność wykazały, że ból głowy ustępuje po dwóch godzinach u 37% i 40% chorych odpowiednio po 50mg i 100 mg sumatriptanu.[12] W napadzie bólu o natężeniu łagodnym i umiarkowanym po dwóch godzinach od zastosowania 100 mg sumatriptanu 52% chorych nie zgłasza bólu głowy; gdy ból jest silny odsetek ten jest wyraźnie mniejszy. Podobną zależność obserwuje się oceniając skuteczność leczenia po czterech godzinach. Skuteczne wczesne leczenie napadu wpływa na zmniejszenie częstości nawrotów.[13] Wyniki badania dowodzą, że skuteczność leczenia migreny tryptanami uzależniona jest od rozwoju alodynii będącej wyrazem rozwoju ośrodkowej sensytyzacji. U wielu chorych po ich zastosowaniu stwierdza się wprawdzie różne objawy uboczne, ale są to objawy łagodne i szybko ustępują. W badaniach klinicznych wiele tryptanów wywołuje porównywalny odsetek objawów niepożądanych jak placebo. Wśród nich najczęściej obserwuje się nudności i zawroty głowy, astenię oraz ból lub uczucie ściskania w klatce piersiowej. Objawy te są łagodne i ustępują samoistnie po kilkunastu minutach. Nawroty napadu migreny po leczeniu tryptanami odnotowywane są u blisko 25% chorych, przy czym znacząco mniej jest ich po naratriptanie i rizatriptanie. Na zjawisko to wpływa nasilenie bólu na początku napadu, wiek chorych (częściej u osób młodszych) i płeć (częściej u kobiet niż u mężczyzn). W przypadkach, w których ból na początku napadu miał niewielkie natężenie nawroty odnotowuje się u około 6% chorych, a w przypadkach, gdy było ono umiarkowane już u około 20%. Wpływu na częstość nawrotów nie ma rodzaj migreny (z aurą lub bez aury), czas przyjęcia leku, słabsza reakcja na leczenie zastosowane początkowo, występowanie okresu wolnego od bólu po dwóch godzinach oraz występowanie niepełnosprawności na początku napadu. Sumatriptan zastosowany w nawrocie jest równie efektywny jak w napadzie wyjściowym. Nieskuteczność jednego z leków tej grupy nie wyklucza skuteczności innego preparatu.[15] Przy słabej odpowiedzi na leczenie tryptanami coraz częściej zaleca się łączenie ich z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, np. z naproksenem lub diklofenakiem. Połączenie sumatriptanu z naproksenem istotnie zwiększa skuteczność leczenia napadu migreny i jest skuteczniejsze niż leczenie każdym z tych leków osobno. Po zastosowaniu takiego połączenia leków w okresie dwóch godzin od ich podania 81% chorych zgłasza zmniejszenie natężenia bólu, a u 60% ból ustępuje.[16] Wzrost skuteczności leczenia zwiększa satysfakcję chorych i prowadzi do poprawy jakości życia. Objawy uboczne występują u 27% leczonych, głównie pod postacią nudności, zaburzeń łaknienia, bolesności mięśni, zawrotów głowy i bólu w nadbrzuszu oraz senności i parestezji; wszystkie maja łagodne lub umiarkowane nasilenie i ustępują po zaprzestaniu leczenia. Połączenie to stało się skuteczną metodą walki z migreną u chorych z najcięższymi napadami bólu. Zastosowanie stałego połączenia sumatriptanu i soli sodowej naproksenu jest skuteczniejsze niż jakikolwiek inny lek podawany w monoterapii. Wyższość takiego leczenia polega na wieloczynnikowych punktów uchwytu.[17] Tryptany, w mniejszym stopniu niż ergotamina, mogą powodować uzależnienie. Zdarza się to częściej u chorych, którzy w przeszłości nadużywali środków przeciwbólowych lub ergotaminy. Z tego też powodu nie powinny być stosowane częściej niż 1-3 razy w tygodniu. Wzrost częstości napadów i ilości przyjmowanych przez chorego leków jest pierwszym sygnałem rozwijania się polekowego bólu głowy.

Piśmiennictwo



1 Prusiński A. Migrena w praktyce lekarza rodzinnego Świat Medycyny, 2003, 3(44),23-28.
2 Lipton RB, Hamelsky SW, Kolodner KB, Steiner TJ, Stewart WF. Migraine, quality of life and depression: a population – based case-control study. Neurology 2000;55:629-635.
3 Stewart WF, Simon D, Shechter A, Lipton RB. Population variation in migraine prevalence; a metaanalysis. J.Clin. Epidemiol. 1995, 48, 269-280.
4 Durko A, Prusiński A, Epidemiologia bólów głowy. W Prusiński A. (red) Bóle głowy dla lekarzy praktyków. Alfa-medica press, 1996, 20 – 21.
5 Stępień A, Prusiński A, Suwała A. Wybrane dane epidemiologiczne migreny w Polsce. Ból, 2003, 4, 3, 9 – 12.
6 Candy RK, Lepton RB, Hall C, Steward WF, O’Quinn S, Gutterman D. Treatment of mild headache in disabled migraine suffers: results of the Spectrum Study. Headache, 2000, 40, 792 – 7.
7 Ferrari M.D., Migraine The Lancet 1998, 351, 1043 – 1051
8 Halpern MT, Lipton RB, Candy RK. : Cost and outcomes of erly versus delayed migraine treatment with sumatriptan. Headache 2002,42, 984 – 999.
9 Dienner HC, Limmoroth V. Advance in pharmacological treatment of migraine. Expert Opin Invest Drugs 2001;10:1831 – 45.
10 Dienner HC. Pharmacological approaches to migraine. J Neural Transm. Suppl 2003;64:35 – 63.
11 Dowson AJ Mathew NT. Pascual J. Review of clinical trials using early acute intervention with oral triptans for migraine management. Int J Clin Pract 2006; 60: 698 – 706.
12 Ferrari MD, Room KI, Lipton RB, Goadsby PJ. Oral triptans (serotonin 5HT1B/D agonists) in acute migraine treatment; a meta-analysis of 53 trials. Lancet 2001;358: 1668 – 75.
13 Lainez MJA. Clinical benefits of early triptan therapy for migraine. Cephalalgia, 2004, 24, (suppl 2) 24 – 30.
14 Mathew N.T, Kailasam J, Gentry P, I wsp.: Treatment of nonresponders to oral sumatriptan with zolmitriptan and rizatriptan a comparative open trial. Headache, 2000, 40, 464-465.
15 Dahlöf CGH. Infrequent or non-response to oral sumatriptan does not predict response to other triptans – review of four trials. Cephalalgia 2006;26:98 – 106.
16 Smith T. Sumatriptan plus naproxen effective treatment for migraine. Headache 2007;47:683 – 692.
17 Brandes JL, Kudrow D, Stark SR, Sumatriptan – naproxen for acute treatment of migraine: a randomized trial. JAMA 2007;297:1443 – 1454.