Migrena a zawroty głowy

Zawroty głowy są jedną z częstszych przyczyn zgłaszania się pacjentów do lekarza. Szacuje się, że cierpi na nie 1% populacji, zaś w grupie pacjentów z migreną odsetek ten sięga nawet 20%. Termin migreny przedsionkowej pojawił się po raz pierwszy w literaturze w 1999 r. Kryteria migreny przedsionkowej opublikowano w 2004 r. (Neuhauser, Lempert) i 2009 r. (kryteria Międzynarodowego Towarzystwa im. Barany’ego) i są one stosowane do chwili obecnej. Kryteria opracowane na potrzeby Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy pojawiły się w dodatku do wersji beta trzeciego wydania tej klasyfikacji z 2013 r. (jako schorzenie wymagające większej liczby badań), a umieszczono je w głównej części dopiero w trzecim wydaniu z 2018 r. (ICHD-3).

W myśl kryteriów diagnostycznych migreny przedsionkowej umieszczonych w ICHD-3 warunkiem niezbędnym do jej rozpoznania jest stwierdzana w wywiadzie migrena z aurą lub bez aury. Zawroty związane z migreną mają rozmaity charakter – wirowania otoczenia lub własnego ciała, wrażenia niestabilności. Mogą się pojawiać samoistnie lub zostać wyzwolone zmianą położenia albo wręcz przyglądaniem się poruszającym się obiektom. Czasem towarzyszy im nietolerancja ruchu.

Napad zawrotów trwa różnie długo, nawet tylko kilka sekund, choć według kryteriów ICHD-3 powinien trwać od 5 minut do 72 godzin. Zawroty pojawiają się w zmiennym związku czasowym z napadem migreny – mogą poprzedzać go, towarzyszyć mu lub pojawiać się po jego zakończeniu. Związek ten u jednego chorego podczas kolejnych napadów także jest zmienny. Zawroty mogą również wystąpić w okresie bez bólu głowy bez jakiegokolwiek związku czasowego z napadem migreny. W takich sytuacjach zawrotom towarzyszą cechy typowo migrenowe, takie jak nadwrażliwość na światło, dźwięki i zapachy (osmofobia nie została uznana przez ICHD-3 za cechę migreny, ale jest przez pacjentów często zgłaszana), jak też przemijające i niedokuczliwe objawy z narządu słuchu: szum uszny, pogorszenie słyszenia, uczucie pełności w uchu.

U każdego pacjenta zgłaszającego ból czy zawroty głowy konieczne jest przeprowadzenie badania neurologicznego. W okresie międzynapadowym odchyleń najczęściej się nie stwierdza, ale jeśli badający zaobserwuje nieprawidłowości sugerujące uszkodzenie narządu przedsionkowego, wskazane jest poszerzenie diagnostyki (posturografia, elektronystagmografia, miogenne przedsionkowe potencjały wywołane). Pamiętać należy, że rozpoznanie migreny przedsionkowej stawia się na podstawie objawów klinicznych, a badania dodatkowe należy zlecać jedynie przy podejrzeniu uszkodzenia narządu przedsionkowego. Możliwe również, iż zgłaszane przez chorego zawroty nie są elementem migreny przedsionkowej, lecz stanowią oddzielne schorzenie o podłożu laryngologicznym.

Migrenę przedsionkową należy różnicować z kilkoma schorzeniami laryngologicznymi.

  • Choroba Meniere’a – w jej początkowym, niepełnoobjawowym stadium pojawiają się objawy wspólne z migreną przedsionkową, takie jak szum uszny, zaburzenia słuchu i uczucie pełności w uszach. Sprawę komplikuje fakt, iż u chorych z chorobą Meniere’a migrena występuje dwukrotnie częściej niż w populacji ogólnej. Istotnym objawem różnicującym jest niedosłuch w zakresie niskich częstotliwości typowy dla choroby Meniere’a.
  • Zaburzenia lękowe – ich związek z zawrotami i migreną jest złożony: zaburzenia lękowe często rozwijają się u chorych cierpiących na zawroty; zawroty psychogenne mogą stanowić ekwiwalent zaburzeń lękowych, jak też zaburzenia lękowe mogą towarzyszyć migrenie.
  • Łagodne położeniowe zawroty głowy – mogą być zarówno składową migreny przedsionkowej, jak i stanowić odrębne schorzenie o podłożu laryngologicznym. Zawroty samoistne u niektórych chorych z migreną przedsionkową mogą z czasem przekształcić się w położeniowe. Zawroty położeniowe migrenowe różnią się od łagodnych położeniowych czasem trwania, tzn. migrenowe trwają przez cały czas utrzymywania głowy w pozycji je wyzwalającej. Oczopląs jest nieobecny.

Leczenie migreny przedsionkowej nie odbiega od typowego – zarówno doraźnego, jak i profilaktycznego – leczenia migreny. W leczeniu doraźnym napadu migreny przebiegającej z zawrotami lub napadów migreny bez zawrotu zastosowanie znalazły tryptany w typowych dawkach. W obu przypadkach podobnie wygląda także doraźne podawanie leków zwalczających nudności i wymioty – najczęściej stosuje się metoklopramid, tietylperazynę lub dimenhydrynat. Można te leki podawać również razem z tryptanem, jeżeli jego działanie przeciwwymiotne jest niewystarczające. Jeśli pojawiają się zawroty bez migrenowego bólu głowy, podanie tryptanu jest nieuzasadnione, natomiast wskazane byłoby podanie leku przeciwwymiotnego. Dotychczas przeprowadzone badania naukowe nie potwierdziły wystarczająco skuteczności tryptanów w zwalczaniu izolowanych zawrotów. W przypadku uporczywych i częstych napadów migreny przedsionkowej leczenie profilaktyczne wygląda podobnie jak w typowej migrenie. Udowodniono skuteczność następujących leków: amitryptyliny, topiramatu, propranololu. Biorąc pod uwagę dysfunkcję kanałów wapniowych jako jedną z przyczyn zawrotów i migreny, szczególnie cennym lekiem wydaje się bloker tych kanałów – flunaryzyna. Ma ona ustaloną renomę w leczeniu obu tych schorzeń.

Ostatnio z coraz większym powodzeniem u chorych z migreną przedsionkową stosuje się rehabilitację przedsionkową – albo jako uzupełnienie leczenia farmakologicznego, albo jako niezależne leczenie. Jak dotąd jest jednak niewiele badań naukowych na ten temat.

 

Bibliografia

  1. Stępień A., Bóle Głowy. Patofizjologia. Diagnostyka. Leczenie, Medical Tribune Polska.
  2. Międzynarodowa Klasyfikacja Bólów Głowy, wyd. 3, 2018. https://www.ichd-3.org/ (polskie tłumaczenie wydania z 2018 r. jest niedostępne).
  3. Dieterich M., Obermaann M., Celebisoy N., Migrena przedsionkowa – najczęstsza przyczyna napadowych zawrotów głowy, Med. Prakt. 2016;5(92).
  4. Obermann M, Strupp M. Current treatment options in vestibular migraine. Front Neurol 2014;5:257

 

lek. Katarzyna Macek

SUM/270/07-2018