Migrena i inne bóle głowy a choroby nosa i zatok przynosowych

Schorzenia nosa i zatok przynosowych oraz migrena i inne bóle głowy są często mylone zarówno przez pacjentów, jak i lekarzy ze względu na nakładanie się objawów oraz błędne przekonanie o przyczynie tych dolegliwości. Bywa, że u chorego objawy jednej z jednostek chorobowych są słabo wyrażone, a przez to maskują je objawy drugiej. Oczywiście choroby laryngologiczne i ból głowy mogą występować jednocześnie, dodatkowo utrudniając przyporządkowanie objawów do poszczególnych jednostek chorobowych.

Często do naszego gabinetu zgłasza się chory, który twierdzi, że cierpi na „ból zatokowy”. Ta popularna nazwa jest nieprawidłowo stosowana przez pacjentów. Wprawdzie pojawia się ona czasem w literaturze, ale oznacza niesprecyzowany ból okolicy czołowej, bez zróżnicowania przyczyny. Tego rodzaju ból głowy nie został ujęty w aktualnej Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy. Chory zwykle podaje, że był długotrwale i nieskutecznie leczony laryngologicznie (włączając w to interwencje chirurgiczne). Przyczyną jest niskie rozpowszechnienie wiedzy wśród lekarzy i pacjentów na temat tego, że przewlekłe zapalenie zatok rzadko skutkuje bólem głowy, a już z całą pewnością nie jest przyczyną migren (choć ostre zapalenie zatok, jak i każda inna infekcja, są w stanie wyzwolić napad migreny). Spośród pacjentów „zatokowych” aż 90% spełnia kryteria migreny, a mimo to rozpoznaje się ją u zaledwie 20% z tej grupy.

Aby móc rozpoznać zapalenie zatok, można się kierować kryteriami Europejskiego Towarzystwa Immunologii Klinicznej i Alergologii (EPOS 2012). Zgodnie z nimi izolowany ból głowy nigdy nie jest jedynym objawem zapalenia zatok obocznych nosa. Powinny zostać spełnione dwa kryteria diagnostyczne z trzech, z czego objawem wiodącym jest niedrożność nosa lub śluzowo-ropna wydzielina z nosa. Temu objawowi powinien towarzyszyć co najmniej jeden z dwóch objawów: ból okolicy czołowej i/lub twarzy lub zaburzenia węchu. Ponadto wiele badań naukowych wykazało, że migrena jest też jednym z częstszych schorzeń naśladujących alergiczny nieżyt nosa.

W najnowszym, trzecim wydaniu Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy z 2018 r. uwzględniono kryteria rozpoznawania ostrego oraz przewlekłego/nawrotowego zapalenia nosa i zatok obocznych (nr 11.5.1 i 11.5.2.). W przypadku obu form bólu autorzy podkreślają wyraźny związek czasowy pomiędzy pojawieniem się i nasileniem się bólu głowy a początkiem lub nasileniem się zapalenia zatok i odwrotnie – ból głowy i objawy laryngologiczne muszą zmniejszyć się lub wycofać jednocześnie. Charakter i umiejscowienie bólu głowy nie są istotną cechą z wyjątkiem bólu głowy towarzyszącego jednostronnemu zapaleniu zatok – ból musi być tożstronny do zapalenia zatok.

W Klasyfikacji autorzy umieścili komentarz, w którym krótko odnoszą się do związku pomiędzy przewlekłą patologią zatok obocznych nosa a przewlekłym bólem głowy. Ta zależność jest rzadko obserwowana. Podkreśla się zatem, że zmiany patologiczne obserwowane w badaniach obrazowych lub endoskopii zatok obocznych nosa, korelujące z opisem bólu, nie są wystarczającym argumentem dla podtrzymania rozpoznania przewlekłego bólu głowy (przypisywanego przewlekłemu zapaleniu nosa i zatok obocznych). Obecność endoskopowych/obrazowych cech przewlekłego zapalenia zatok można też stwierdzić u pacjentów bezobjawowych, cierpiących na migrenę. Stwierdzenie zajęcia zatok w badaniu endoskopowym lub tomografii zatok nie przesądza więc o rozpoznaniu zapalenia zatok.

Mimo iż najnowsze wydanie Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy dość jasno precyzuje związek pomiędzy zapaleniem zatok a bólem głowy, zagadnienie to jest bardziej skomplikowane, niż mogłoby się wydawać. Na przykład w przypadku migreny ból głowy nie musi być jednostronny, silny i pulsujący, lecz może być tępy, rozpierający, a czasem umiejscowiony w głębi twarzy lub głowy. Chory z „bólem zatokowym”, zapytany o umiejscowienie bólu głowy, pokaże okolicę czołową obustronnie i/lub szczękową jedno lub obustronnie, co nie wyklucza migreny. Jej nasilenie również może mieć stopień umiarkowany, przy którym chory w miarę sprawnie wykonuje czynności życia codziennego, a nadwrażliwość na światło i dźwięki oraz nudności są słabo wyrażone. Chorego zgłaszającego się z bólem głowy trzeba zawsze wnikliwie zapytać o te objawy, gdyż nie zostaną przez niego podane spontanicznie, jeśli nie stanowią problemu. A stąd droga do odrzucenia podejrzenia o migrenę i do błędnego rozpoznania zapalenia zatok obocznych nosa jest już krótka. Należy pamiętać, że pacjent z „bólem zatokowym” najczęściej okazuje się chory na migrenę lub ból głowy typu napięciowego.

Pewne problemy diagnostyczne może nastręczać stosunkowo rzadka grupa bólów głowy nazywana w Klasyfikacji bólami trójdzielno-autonomicznymi, które charakteryzują się zawsze jednostronnym bólem głowy umiejscowionym najczęściej w okolicy czołowej i/lub w rzucie zatoki szczękowej oraz koniecznymi do rozpoznania objawami autonomicznymi, występującymi zawsze po stronie bólu: zaczerwienieniem spojówki lub łzawieniem z oka, wyciekiem surowiczym lub zatkaniem przewodu nosowego czy obrzękiem powieki oka. Najczęściej napad bólu trójdzielno-autonomicznego jest krótkotrwały – od kilku sekund do 2–3 godzin. Zdarzają się jednak formy przewlekłe, trwające z krótkimi przerwami lub nieprzerwanie wiele tygodni, a nawet miesięcy. Takie współistnienie przewlekłego, umiarkowanie lub bardzo silnego, jednostronnego bólu głowy z tożstronnymi dolegliwościami z przewodu nosowego bardzo wiarygodnie naśladuje stan zapalny zatok obocznych nosa.

 

Bibliografia

  1. Stępień A., Bóle Głowy. Patofizjologia. Diagnostyka. Leczenie, Medical Tribune Polska.
  2. Straburzyński M., Ból głowy w chorobach nosa i zatok przynosowych, wykład wygłoszony na VII Zjeździe Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy, Warszawa, 13–14 kwietnia 2018 r.
  3. Gryglas A., Allergic Rhinitis and Chronic Daily Headaches: Is There a Link?, Curr Neurol Neurosci Rep. 2016 Apr;16(4):33..

 

lek. Katarzyna Macek

SUM/270/07-2018