Nowości w neurologii 01.2013

Before the headache. Infant colic as an early life expression of migraine.
A.A. Gelfand, K.C. Thomas, P.J. Goadsby; Neurology 2012;79:1392 – 1396

Migrena wieku dziecięcego wykazuje istotne różnice w obrazie klinicznym w porównaniu do napadów występujących u osób dorosłych.

Najczęściej opisuje się je jako tzw. dziecięce zespoły okresowe (childhood periodic syndromes), które wyrazem genetycznego uwarunkowania choroby. Autorzy badania podjęli się próby ustalenia czy zwiększone występowanie kolki jelitowej u dzieci jest powiązane z napadami migreny w okresie ciąży u matek tych dzieci. Istnieją bowiem przesłanki, że kolki jelitowe u noworodków są jedną z postaci zespołu okresowego. Badanie przeprowadzono w uniwersyteckiej klinice pediatrycznej w San Francisco, stosując wywiad od matek dzieci urodzonych w klinice w okresie wcześniejszym niż ostatnie dwa lata. Kolkę diagnozowano przy zastosowaniu kryteriów Wesslera po weryfikacji kart obserwacji dzieci. Migrenę u matek rozpoznawano przy zastosowaniu międzynarodowych kryteriów IHS podczas rozmowy z matkami. Pierwszoplanowym punktem końcowym badania było stwierdzenie czy częstość napadów kolki jelitowej u dzieci urodzonych przez matki chore na migrenę i z napadami w czasie ciąży jest wyższa niż u dzieci urodzonych przez matki nie chorujące na migrenę. Wyniki od 154 par kobiet poddano analizie statystycznej. Po jej przeprowadzeniu okazało się, że dzieci matek chorych na migrenę doświadczają 2,6 (95% przedział ufności 1.2 – 5.5; p=0.02) razy częściej napadów kolki jelitowej niż dzieci urodzone przez matki zdrowe. Zdolność do rozpoznawania kolki jelitowej u dzieci przez matki z obu badanych grup była jednakowa. Dane dotyczące występowania migreny u ojców dzieci były dostępne od 93 osób. Dzieci ojców chorych na migrenę doświadczały dwukrotnie częściej napadów kolki niż dzieci ojców zdrowych (22% vs. 10%; 2,3 (0,6 – 9,4; P=0,24).

Wyniki badania potwierdzają, że kolki jelitowe występują dwukrotnie częściej u dzieci, których przynajmniej u jednego z rodziców chorych na migrenę.

Komentarz

Migrena może rozpocząć się we wczesnym dzieciństwie, nawet u kilkuletnich dzieci. W tej grupie wiekowej napady migreny jest trudno rozpoznać, głównie z powodu nietypowego dla tej choroby wieku ujawnienia się jak i pewnych odrębności. Ból głowy u dzieci zawsze budzi niepokój rodziców i wymaga szczególnej ostrożności w prowadzeniu diagnostyki i leczenia. Rozpowszechnienie migreny wśród dzieci i młodzieży jest mało poznane, ale pojedyncze badania ujawniają, że występuje u ok. 6% - 16,3% młodzieży szkolnej.[1]Przybiera wtedy jednak nieco inne formy kliniczne. U dzieci napady najczęściej trwają krócej, od 1 do kilku godzin, tylko sporadycznie utrzymują się do 72h. Odmiennie niż u dorosłych objawy autonomiczne, takie jak fono-, fotofobia są mniej wyrażone lub wręcz nieobecne. Ból może być obustronny, a napad może objawiać się gwałtownymi bólami brzucha, wymiotami lub napadowymi zawrotami głowy. Fono- i fotofobia mogą być maskowane zachowaniem dziecka.

Charakterystyczne dla wieku młodzieńczego jest częstsze występowanie napadów migrenowych u chłopców, odwrotnie niż u dorosłych, u których są one 3-4 krotnie częstsze u kobiet.

Wśród czynników prowokujących najczęściej wymienia się stres i zaburzenia emocjonalne oraz zmiany pogody, nasłonecznienie, jazdę samochodem, niedosypianie. Znacznym utrudnieniem w prawidłowym rozpoznaniu choroby u dzieci jest nieporęczność wypowiedzi i niedokładne rozumienie znaczenia słów. Z tego powodu konieczna jest cierpliwość i precyzja przy zbieraniu wywiadu.

Dziecięce zespoły okresowe (ang. childhood periodic syndromes) często poprzedzają rozwój migreny wieku dorosłego.

Według nowej klasyfikacji do postaci dziecięcych migreny zalicza się:

  • wymioty cykliczne – zespół nasilonych nudności i wymiotów trwających nawet do 5 dni, niezwiązanych z patologią w obrębie układu pokarmowego, połączone z odwodnieniem i bladością powłok skórnych i sennością. Średni wiek występowania cyklicznych wymiotów ocenia się na 5 – 6 rok życia. 
  • migrenę brzuszną (szacuje się, że występuje u co najmniej 12% dzieci w wieku szkolnym) objawiającą się bólem brzucha o lokalizacji okołopępkowej; ból ma charakter tępy i zwykle dość znaczne nasilenie; towarzyszą mu nudności i wymioty oraz brak apetytu. Niekiedy współistnieją objawy naczynioruchowe, sporadycznie zaczerwienienie twarzy. Nasilenie bólu jest znaczne i upośledza normalne funkcjonowanie dziecka. Pomiędzy napadami bólu nie stwierdza się objawów chorobowych ze strony przeodu pokarmowego ani nerek. Przekształcanie się tego zespołu w migrenę występuje u ponad 70% chorych.
  • łagodne napadowe zawroty głowy. Ten zespół chorobowy wystepuje u zdrowego poza tym dziecka. Objawy pojawiają się nagle, bez ostrzeżenia i trwają kilka minut i ustępują samoistnie. W okresie pomiędzy napadami badanie neurologiczne i badania układu przedsionkowego oraz audiometryczne powinny być prawidłowe. Średni wiek dzieci, w którym występuje ten zespół określa się na 2 – 4 rok życia.


U dzieci z takimi dolegliwościami stwierdza się obciążony wywiad rodzinny w odniesieniu do migreny u jednego z rodziców, najczęściej u matki. Dziecięce zespoły okresowe (ang. childhood periodic syndromes) często ujawniają się w wieku szkolnym, rzadziej wcześniej. Przekształcanie się ich w migrenę ma miejsce w około 25% przypadków. Występowanie migreny w rodzinach tych dzieci waha się od 29% - 82%.[2][3]

U noworodków i małych dzieci wykładnikiem dziecięcego zespołu okresowego mogą być kolki jelitowe, rozumiane jako utrzymujący się do kilkunastu minut niepowściągliwy płacz dziecka poza tym zdrowego. Szacuje się, że występują u 5% - 19% noworodków. Odsetek ten jest zbliżony do częstości występowania migreny w społeczeństwie. Zgodnie z zaproponowanymi przed laty przez Wessel’a, kryteriami niepowściągliwy płacz dziecka powinien utrzymywać się ponad trzy godziny.[4] Kryteria te nie są powszechnie stosowane. Pojawiają się już w trzecim miesiącu życia i zasadniczo ustępują po osiągnięciu trzech miesięcy. Częściej występują w godzinach popołudniowych i nocnych. Mechanizm ich powstawania nie został wyjaśniony. Przypuszczenia, że przyczyną jest mleko krowie, gazy jelitowe czy nietolerancja laktulozy nie zostały potwierdzone.

Dzieci matek chorych na migrenę doświadczają 2,6 (95% przedział ufności 1.2 – 5.5; p=0.02) razy częściej napadów kolki jelitowej niż dzieci urodzone przez matki zdrowe. Dzieci ojców chorych na migrenę także doświadczały dwukrotnie częściej napadów kolki niż dzieci ojców zdrowych (22% vs. 10%; 2,3 (0,6 – 9,4; P=0,24).[5] Wyniki tych badań dowodzą, że kolki jelitowe w okresie noworodkowym i wczesnodziecięcym można uznać za jeden z prekursorów migreny.

Prof. dr hab. n. med. Adam Stępień

1. Abstracts of the XVIII-th World Congress of Neurology J.Neurol.Sciences. 2005;238:supl.1, S 482.
2. Al. Twaijri WA, Shevell MI. Pediatric migraine equivalents: occurence and clinical features in practice. Pediatr Neurol. 2002;26:365 – 370.
3. Drigo P, Carli G, Laverda AM. Benign paroxysmal vertigo of childhood. Brain Dev. 2001;23:38 – 42.
4. Wassel MA, Cobb JC, Jackson EB, Harris GS Jr, Detwiler AC. Paroxysmal fussing in infacy, sometimes called colic. Pediatrics 1954;14:421 – 435.
5. Gelfand A.A., Thomas K.C., Goadsby P.J Before the headache. Infant colic as an early life expression of migraine. Neurology 2012;79:1392 – 1396