Nowości w neurologii 01.2014

Eighteen-year trends in stroke mortality and the prognostic influence of comorbidity. Schmidt, Morten, Jacobsen, Jacob B., Johnsen, Søren P., Bøtker, Hans E., Sørensen, Henrik T.

Neurology, Volume 82(4), 28 January 2014, p 340–350
 

Przeprowadzono badanie oceniające częstość występowanie śmiertelności wczesnej i w okresie długookresowym po przebytym udarze mózgu oraz oddziaływanie na zachorowalność czynników prognostycznych.

Wszystkie szpitale rejestrowały chorych z udarem mózgu zgodnie z klasyfikacją ICD - 8 do roku 1993 i ICD-10 po tym czasie. Chorych, u których nie można było ustalić rodzaju udaru - krwotoczny czy niedokrwienny, byli klasyfikowani jako udar niedokrwienny, gdyż większość udarów niezidentyfikowanych w pierwszym okresie okazuje się udarami niedokrwiennymi. Badanie przeprowadzono na populacji duńskiej przy zastosowaniu krajowego rejestru pacjentów z wszystkich szpitali. Do analizy włączono także chorych, którzy zmarli w drodze do szpitala w karetce pogotowia i byli odnotowani w rejestrze szpitalnym. Do analizy nie włączano pacjentów, u których rozpoznawano chorobę naczyniową mózgu lub u których występowała wcześniej hemiplegia. Zidentyfikowano 219,354 pacjentów hospitalizowanych po pierwszym w życiu udarze mózgu w latach 1994–2011. Występowanie chorób współistniejących (Comorbidity) została podzielona na cztery grupy zgodnie z Charlson Comorbidity Index scores na cztery kategorie. Połowa z poddanych analizie osób była kobietami. Średni wiek zachorowania dla kobiet wynosił 77 lat, a dla mężczyzn 71 lat. Podczas gdy średni wiek zachorowania obniżył sie w grupie osób doświadczających udaru niedokrwiennego w latach 1994 and 2011 (z 73 do 71 lat dla mężczyzn i z 78 do 77 lat dla kobiet), o tyle w przypadku udaru krwotocznego odnotowano wzrost średniej wieku zachorowania (z 66 do 71 lat dla mężczyzn i z 71 do 75 lat dla kobiet).

W oparciu o dokumentację dostępną od chorych przed zachorowaniem na udar i o dokumentację szpitalną powstałą przy wypisie ze szpitala w okresie 15 lat przed rozpoznaniem udaru, 57.2% chorych nie miało chorób współistniejących, 18.5% miało choroby klasyfikowane jako o średnim stopniu natężenia, 13.2% miało poważne choroby współistniejące, a 11.0% miało bardzo poważne choroby współistniejące. Odnotowano występowanie śmiertelności w okresie pierwszych 30 dni od zachorowania, 1 roku i 5 lat z uwzględnieniem płci chorych. W okresie analizy śmiertelność 30 dniowa skorygowana pod względem wieku i płci chorego zmniejszyła się o około 45% u chorych doznających udaru niedokrwiennego mózgu (standaryzowane ryzyko obniżało się od 17,5% w latach 1994–1998 do 10.6% w latach 2009–2011 i o 35% w przypadku udaru krwotocznego (od 43,2% do 33,8%) Całkowity zmniejszenie śmiertelności 30 dniowej odnotowano we wszystkich badanych przedziałach czasowych. Pięcioletni wskaźnik śmiertelności poudarowej obniżył się z 56.4% w latach 1994–1998 do 46.1% w latach 2004–2008 w przypadku udaru niedokrwiennego i z 66.1% do 61.0%  w przypadku udaru krwotocznego. Od pierwszego do ostatniego dnia zbierania informacji odsetek pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu, u których nie stwierdzono istnienie chorób współistniejących zmniejszył się o 6.5% (z 59.5% do 53.0%) i o 12.7% u osób z udarem krwotocznym mózgu (z 68.0% do 55.3%), podczas gdy odsetek chorych z poważnymi chorobami współistniejącymi wzrósł o 6.3% (z 8.5% do 14.8%) w przypadku udaru niedokrwiennego mózgu i o 7.8% (z 6.3% do 14.1%) w przypadku udaru krwotocznego. za najczęstszą chorobę współistniejącą z udarem mózgu uznano migotanie i trzepotanie przedsionków (11.0%), nowotwór (10.9%), cukrzycę (9.0%), chorobę niedokrwienną serca (8.1%), przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (8.1%), miażdżycę naczyń obwodowych (7.7%), zawał serca (7.7%), chorobę wrzodową (5.8%), choroby tkanki łącznej (3.4%), otępienie (2.5%), i choroby nerek (2.3%). W okresie 1994–1998 i 2009–2011, 30-dniowa śmiertelność zmniejszyła się z 16.8% do 9.7% w grupie chorych bez współistniejących chorób i z 30.1% do 23.2% w grupie chorych z bardzo ciężkimi chorobami współistniejącymi Autorzy analizy stwierdzili, że śmiertelność z powodu udaru mózgu w ocenianym okresie wyraźnie zmniejszyła się we wszystkich jego rodzajach. W okresie krótkookresowym śmiertelność poprawiła się bez względu na ciężkość doznanego udaru mózgu. Najważniejszym czynnikiem prognostycznym wystąpienia zgonu po udarze mózgu jest ciężkość doznanego udaru.

Komentarz

W nadchodzącej dekadzie udar mózgu pozostanie po zawale serca główną przyczyną niepełnosprawności i zgonu człowieka. W Polsce udaru mózgu doświadcza 60 000 osób rocznie, z których połowa umiera w ciągu roku, a u dużej części pozostałych występują trwałe objawy inwalidztwa. W 2011 roku w kraju zarejestrowano 93 232 pacjentów, którzy byli hospitalizowani z powodu udarów mózgu. Ich całkowity koszt leczenia w szpitalach wyniósł 545 050 000 zł i było to o 7,61% więcej niż w 2010 roku. Śmiertelność z powodu udarów mózgu od lat nie zmienia się i ciągle jest na wysokim poziomie i wynosi 106/100 000 u mężczyzn i 71/100 000 u kobiet.1,2 Szczególnie niepokojący jest fakt, że wczesna śmiertelność (w ciągu pierwszych 30 dni) w Polsce jest dwukrotnie większa niż w krajach Europy, USA czy Australii i wynosi 26.8% w udarach niedokrwiennych i 61.1% w udarach krwotocznych. Głównymi czynnikami wpływającymi na gorsze rokowanie chorych z udarem leczonych w Polsce są cięższy stan ogólny, częstsze występowanie chorób serca, brak odpowiedniej profilaktyki oraz gorszy dostęp do rehabilitacji.3 Pod tym względem nasz kraj, wg danych z OECD z 2012 r. zajmuje 9. miejsce. W związku ze starzeniem się społeczeństwa, mimo szybkiego rozwoju nowych metod diagnostycznych i leczenia, oraz szeroko prowadzonej profilaktyki częstość występowania udaru prawdopodobnie będzie rosła.4 Według prognoz demograficznych w Polsce, w latach 2005-2025 liczba mężczyzn powyżej 65 roku życia wzrośnie o 60 %, a kobiet o 48%. W tym okresie liczba nowych przypadków z udarem zwiększy się średnio o 38%.5 W ostatnich pięciu dekadach w Europie śmiertelność zarówno wczesna jak i odległa po przebytym zawale serca istotnie zmniejszyła sie, o tyle wskaźniki śmiertelności w przebiegu udaru mózgu przez długi czas nie ulegały istotniej zmianie. Blisko dwie trzecie udarów mózgu występuje u osób powyżej 65 roku życia, u których stwierdza się występowanie przynajmniej jednej choroby przewlekłej oddziaływującej na występowanie udaru mózgu (np. cukrzycy, zawału serce, otyłości, nadciśnienia tętniczego).6 Ich występowanie, niejednokrotnie wspólnie (co obecnie określamy zespołem metabolicznym) negatywnie wpływa na rokowanie wczesne i odległe. Poznanie oddziaływania tych czynników na występowanie stopnia niepełnosprawności i śmiertelności jest niezmiernie istotne z epidemiologicznego punktu widzenia. Większość dotychczas przeprowadzanych badań była przeprowadzane na stosunkowo małej populacji. Jedynie nieliczne dotyczyły większej liczby osób.7 Z tego powodu omawiane opracowanie ma wyjątkowe znaczenie nie tylko w skali europejskiej, ale również globalnej. Leczenie szpitalne chorych doznających udaru mózgu w Danii ma wieloletnią historię i jest na wysokim poziomie.

Rokowanie u chorych z udarem mózgu uzależnione jest od wielu czynników, w tym głównie od rodzaju i wielkości ogniska udarowego, ale także stanu chorego w chwili zachorowania i współistnienia chorób przewlekłych i czynników ryzyka chorób sercowo - naczyniowych oraz ich kontroli. Nowoczesne podejście do leczenia udaru opiera się na wielokierunkowym działaniu i obejmuje profilaktykę, leczenie ostrej i przewlekłej fazy udaru, rehabilitację oraz leczenie reperfuzyjne. Przełomem w terapii udarów było wprowadzenie przed ponad dziesięcioma laty leczenia trombolitycznego, jednak nadal jest ono stosowane jedynie u kilkunastu procent chorych. Korzyści płynące z wdrożenia do praktyki tych metod znajduje potwierdzenie w prezentowanym badaniu. Istotnym postępem jest wprowadzenie do leczenia i profilaktyki u chorych z migotaniem przedsionków nowych doustnych antykoagulantów. W sposób istotny zmniejszają one ryzyko wystąpienia udaru.

Z badań prowadzonych w latach ubiegłych wynika, że w rokowaniu długookresowym istotnym czynnikiem rokowniczo niekorzystnym jest występowanie cukrzycy ze zmianami narządowymi i przewlekłej choroby wieńcowej oraz przebycie zawału serca, zwłaszcza u osób z współistniejącą niewydolnością serca. Rola tych czynników w rokowaniu krótkookresowym nie została ustalona, a dostępne dane są niejednoznaczne. Migotanie przedsionków jest poważnym czynnikiem rokowniczo niekorzystnym zarówno w okresie krótko jak i długookresowym.8 Niestety zdarza się tak, że u jednej trzeciej chorych migotanie przedsionków nie jest odczuwane. W praktyce klinicznej spotykamy najczęściej chorych z licznymi czynnikami ryzyka rozwoju miażdżycy, które się kumulują. Występowanie zespołu metabolicznego w populacji krajowej jest znaczne, a wiele osób nim dotkniętych wciąż nie jest prawidłowo leczona. Nie dość powiedzieć, że tylko połowa chorych z migotaniem przedsionków otrzymuje adekwatne leczenie, a z tej liczby tylko 30% jest prawidłowo leczona w okresie długoterminowym. Znajduje to bezpośrednie przełożenie na istotnie gorsze wyniki podobnych analiz jak prezentowana, a prowadzonych w kraju.

Innym czynnikiem rokowniczo niekorzystnym jest występowanie choroby małych naczyń mózgowych, co w badaniach neuroobrazowych uwidacznia się jako leukoarajoza. Występuje znacząco częściej u chorych z licznymi czynnikami ryzyka chorób naczyniowych. Analizy populacyjne z Framingham dowodzą, że zmiany o typie leukoarajozy (LA) w istocie białej prognozują przedwczesny zgon, niezależnie od wcześniejszego występowania udaru mózgu lub otępienia.9 Jej obecność w okolicy okołokomorowej powiązane jest z gorszym funkcjonalnym stanem chorych po przebytym udarze mózgu. W Rotterdam Scan Study dowiedziono, że istnienie zmian okołokomorowych o typie LA koreluje z nasileniem zaburzeń poznawczych.10 Natomiast jej występowanie w okolicach podkorowych powiązane jest z częstszym depresji u ludzi starszych. Uznanym czynnikiem rozwoju LA jest wiek i nadciśnienie tętnicze. Jakkolwiek cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo naczyniowych, to związek pomiędzy LA, a jej występowaniem i progresją w obrazie radiologicznym pozostaje kontrowersyjny. 

W omawianym badaniu autorzy również zaobserwowali, że nakładanie się kilku chorób współistniejących u pacjentów z udarem mózgu skutkuje podwyższonymi wskaźnikami śmiertelności wczesnej jak odległej. Interesujące wydaje się zmniejszanie się zachorowalności na udary krwotoczne. Związane jest to z ściślejszą kontrolą ciśnienia tętniczego krwi przez pacjentów. W sumie należy stwierdzić, że autorom udało się udowodnić ponad wszelka miarę, ze w analizie długoterminowej walka z czynnikami ryzyka chorób sercowo – naczyniowych przekłada się na zmniejszenie częstości występowania udarów mózgu i lepszym stanem funkcjonalnym chorych u których on wystąpił.

 

Prof. dr hab. n. med. Adam Stępień


Piśmiennictwo


  1. Ryglewicz D., Polakowska M., Lechowicz W., Broda G., Rószkiewicz M., Jasiński B., Hier D. B., Stroke mortality rates In Poland did not decline between 1984 and 1992. Stroke, 28, 752 – 757, (1997).
  2. Ryglewicz W. Epidemiologia udarów mózgu. Medycyna 2000.27/28, 38-40 (1992).
  3. Ryglewicz D., Hier D., Wiszniewski M., Cichy S., Lechowicz W., Członkowska A., Ischemic strokes are more severe in Poland than In United States. Neurology, 54, 513 – 515, (2000).
  4. Hallström B, Jönsson AC, Nerbrand C, Norrving B, Lindgren A. Stroke incidence and survival in the beginning of the 21st century in southern Sweden: comparisons with the late 20th century and projections into the future. Stroke 2008;39:10–15.
  5. Piechowski – Jóźwiak B.,Truelsen T., Kwieciński H. Prognoza chorobowości na udar mózgu w Polsce w latach 2005-2025. Neurol. Neurochir. Pol., 39, supl. 2, 126 (2005).
  6. Truelsen T, Piechowski-Jozwiak B, Bonita R, Mathers C, Bogousslavsky J, Boysen G. Stroke incidence and prevalence in Europe: a review of available data. Eur J Neurol 2006;13:581–598
  7. Rothwell PM, Coull AJ, Giles MF, et al.. Change in stroke incidence, mortality, case-fatality, severity, and risk factors in Oxfordshire, UK from 1981 to 2004 (Oxford Vascular Study). Lancet 2004;363:1925–1933.
  8. Jacobs DR, Kroenke C, Crow R, et al.. PREDICT: a simple risk score for clinical severity and long-term prognosis after hospitalization for acute myocardial infarction or unstable angina—the Minnesota Heart Survey. Circulation 1999;100:599–607
  9. Debette S, Beiser A, DeCarli Ch, Au R, I wsp. Association of MRI markers of vascular brain injury with incident stroke, mild cognitive impairment, dementia and mortality. The Framingham offspring study. Stroke 2010;41:600 – 606.
  10. De Groot JC, de Leeuw FE, Oudkerk M, van Gijn J, Hofman A, Jolles J, Breteler MM. Cerebral white matter lesions and cognitive function: The Rotterdam Scan Study. Ann Neurol 2000;47:145-151.