Nowości w neurologii 01.2015

Wewnątrznaczyniowe leczenie ostrego udaru niedokrwiennego mózgu - badanie randomizowane. Badanie MR CLEAN.

(A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke)

Olvert A. Berkhemer, Puck S.S. Fransen, Debbie Beumer, Lucie A. van den Berg i wsp.

N Engl J Med 2015; 372:11-20January 1, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1411587

Przeprowadzono wieloośrodkowe, randomizowane badanie oceniające skuteczność i bezpieczeństwo leczenia endowaskularnego w okresie do sześciu godzin od zachorowania u chorych z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu wywołanym zwężeniem proksymalnego, wewnątrzczaszkowego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej. Pierwszorzędowym punktem końcowym badania była ocena stopnia niepełnosprawności chorych mierzona w skali funkcjonalnej Rankina w okresie 90 dni od zachorowania. W tej sześciostopniowej skali 0 oznacza pełną sprawność ruchową, a 6 zgon. Leczenie edowaskularne stosowane było jako jedyna metoda terapii lub w połączeniu z leczeniem standardowym. Do badania kwalifikowano chorych po uprzednim wykonaniu badań neuroobrazowych z uwzględnieniem badania naczyniowego. Efekt leczenia endowaskularnego był porównywany do efektu leczenia metodami zachowawczymi. Do badania zakwalifikowano 500 pacjentów z 16 ośrodków medycznych w Holandii (233 chorych leczono endowaskularnie, a 267 metodą standardową). Średni wiek pacjentów wznosił 65 lat (od 23 do 96), 445 (89.0%) pacjentów było leczonych dożylnie tkankowym aktywatorem plazminogenu przed randomizacją.

Stenty przywracające krążenie domózgowe zastosowano u 190 z 233 pacjentów (81.5%) zakwalifikowanych do leczenia endowaskularnego. Zrównoważony wskaźnik korzyści wynosił 1.67 (95% przedział ufności [CI], 1.21 do 2.30). Odnotowana korzyść była istotnie wyższa i wynosiła 13.5 punktów procentowych (95% CI, 5.9 do 21.2) w grupie chorych funkcjonalnie niezależnych (w skali Rankina od 0 do 2) na korzyść leczenia interwencyjnego (32.6% vs. 19.1%). Nie odnotowano różnicy w śmiertelności lub wystąpienia objawowego krwawienia wewnątrzczaszkowego. W konkluzji autorzy stwierdzają, że wewnątrznaczyniowe zabiegu udrażniające tętnice wewnątrzczaszkowe są bezpieczne, a ich stosowanie w pierwszych sześciu godzinach od zachorowania przynosi wymierne korzyści chorym poprawiając stan funkcjonalny po udarze.

 

Komentarz

 

Prezentowany artykuł jest jednym z ważniejszych doniesień w ostatnim czasie dotyczącym leczenia ostrego udaru niedokrwiennego mózgu. Po wprowadzeniu do terapii przed ponad dwudziestoma laty tkankowego aktywatora plazminogenu (rt-PA) nie mieliśmy badań stanowiących o postępie w walce z tą ciężką chorobą. Wręcz przeciwnie, ograniczenia czasowe związane ze stosowaniem rt-PA i przeciwwskazania (np. przebyty zabieg operacyjny, zaburzenia krzepnięcia) powodowały, że leczenie to można stosować jedynie u stosunkowo niewielkiej grupy chorych, a na dodatek nie wszyscy chorzy je otrzymujący odnosili wymierne korzyści. Dodatkowo, stosowanie rt-PA było mało skuteczną metodą w przypadku niedrożności proksymalnych odcinków dużych naczyń wewnątrzczaszkowych. Farmakoterapia udaru stanęła pod ścianą, której przejście w obecnym czasie wydawało się niemożliwe do pokonania. Wcześniejsze badania oceniające skuteczność i bezpieczeństwo leczenia wewnątrznaczyniowego zwężeń wewnątrzczaszkowych dowodziły, że ryzyko powikłań krwotocznych jest duże wskutek wąskiego światła naczyń i kruchej budowy ich ściany. Na ostatnim kongresie Amerykańskiej Akademii Neurologii w Filadelfii mówiło się wręcz, że z uwagi na poważne powikłania i niewielkie korzyści może być ono stosowane jedynie u wybranych, najciężej chorych i w wybranych ośrodkach akademickich o dużym doświadczeniu w leczeniu udarów mózgu. Dużym problemem był także brak badań kontrolowanych. Z tego powodu metoda ta pozostawała na etapie eksperymentu. Wewnątrznaczyniowe leczenie może być ograniczone do miejscowego podania rt-PA i rozpuszczenia skrzepliny jak i do jej mechanicznego usunięcia ze światła naczynia. Obecna trzecia generacja urządzeń używanych do mechanicznej trombektomii ma szansę na przełamanie dotychczas niekorzystnych opinii na temat skuteczności i bezpieczeństwa tak prowadzonego leczenia. Dwa poprzednie kontrolowane i randomizowane badania oceniające skuteczność wewnątrznaczyniowych zabiegów w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu nie wykazały by metoda ta przynosiła chorym korzyści.[1],[2] Jedno z tych badań IMS III (the Interventional Management of Stroke III) było prowadzone według podobnego protokołu jak obecnie prezentowane badanie Holenderskie. Jednak w badaniu IMS III chorzy otrzymywali leczenie rt-PA wcześniej, w ciągu pierwszych 40 minut od randomizacji, co mogło mieć wpływ na wynik końcowy. Dodatkowo w badaniu MR CLEAN o rozpoznaniu niedrożności proksymalnego odcinka tętnicy wewnątrzczaszkowej decydowało badanie angiograficzne. We wcześniejszych badaniach niedrożność ta była jedynie domniemana u blisko połowy badanych. O korzystniejszym wyniku uzyskanym przez autorów decydować może także zastosowanie lepszego sprzętu – zestawów trzeciej generacji, cechujących się mniejszym uszkadzaniem ściany naczyniowej przy usuwaniu skrzepu niż aparaty typu MERCI jak i większe doświadczenie lekarzy wykonujących zabiegi. Ograniczeniem badania MR CLEAN są niezrównoważone liczebnie grupy chorych oraz wskaźnik uzyskanej reperfuzji – 58,7%. Tym nie mniej wynik badania należy przyjąć z dużym zainteresowaniem. Wskazuje on bowiem na korzyści płynące z zastosowania najnowszych technik w leczeniu chorych z wewnątrzczaszkową niedrożnością tętnic stanowiących grupę najgorzej rokujących w okresie krótko i długoterminowym.

[1]Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013;368:893-903. [Erratum, N Engl J Med 2013;368:1265.]

[2]Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2013;368: 904-13

Prof. zw. dr hab. med. Adam Stępień
Wojskowy Instytut Medyczny