Nowości w neurologii 01.2016

Leczenie rtPA chorych z dużym I bardzo dużym udarem niedokrwiennym mózgu. Wyniki rejestru SITS-ISTR

Michael V. Mazya, Kennedy R. Lees, David Collas i wsp.

Neurology 2015;85:2098-2106

Celem badania była ocena pozarejestracyjnego leczenia chorych z bardzo dużym udarem niedokrwiennym mózgu (ocenianym w skali NIHSS >25 pkt) tkankowym aktywatorem plazminogenu (rtPA) w porównaniu do chorych z dużym udarem (NIHSS 15 - 25 pkt.). Leczenie chorych z bardzo dużym udarem rtPA nie jest zarejestrowane w krajach europejskich. Analizie poddano dane uzyskane od 57.247 chorych z udarem niedokrwiennym leczonych rtPA w 793 szpitalach na terenie Europy uczestniczących w rejestrze SISTS (Stroke International Stroke Thrombolysis Registry) w latach 2002 – 2013. W grupie tej było ośmiuset sześćdziesięciu ośmiu chorych z bardzo ciężkim udarem – NIHSS > 25 pkt. (1,5%) oraz 19.995 chorych z udarem ciężkim – NIHSS 15 – 25 pkt. (34,9%). Punktami końcowymi badania było występowanie krwotoku podpajęczynówkowego, objawowego krwawienia wewnątrzczaszkowego, zgonu oraz wskaźnik sprawności funkcjonalnej. Wyniki. Krwotok podpajęczynówkowy wystąpił u 10,7% badanych vs. 11,0% (p=0,79), objawowe krwawienie wewnątrzczaszkowe wystąpiło w badaniu SITS-Monitoring Study u 1,4% vs. 2,5% (p=0,0052), zgon w końcu trzeciego miesiąca odnotowano u 50,4% vs 26,9% (p25 pkt. w porównaniu do chorych uzyskujących w skali NIHSS 15 – 25 punktów. Analiza wielowariantowa dokonana na analizowanym materiale nie zmieniła uzyskanych wyników badania. Udar zlokalizowany w obrębie tylnego krążenia wewnątrzczaszkowego występował częściej niż w obrębie krążenia w przedniego u chorych uzyskujących w skali NIHSS > 25 pkt. (36,2% vs. 7,4%; p25 pkt. 26,2% było leczonych powyżej trzech godzin od zachorowania w stosunku do grupy chorych uzyskujących w skali NIHSS 15 - 25 pkt. Wnioski. Przedstawiona analiza wykazała brak wzrostu ryzyka wystąpienia krwawienia wewnątrzczaszkowego u chorych leczonych rtPA uzyskujących w skali NIHSS > 25 pkt. W porównaniu do grupy chorych uzyskujących w skali NIHSS 15 - 25 pkt. Wskazuje to, że europejskie ograniczenia stosowania rtPA u chorych uzyskujących w skali NIHSS > 25 pkt. nie jest zasadne. Występowanie większej śmiertelności i gorszego stanu funkcjonalnego po trzech miesiącach w tej grupie chorych związane jest z gorszym stanem wyjściowym, zaburzeniami świadomości i udarem zlokalizowanym w obrębie krążenia w tylnej jamy czaszki.

 

Komentarz

 

W ubiegłym roku minęło już dwadzieścia lat od przełomu w leczeniu udarów niedokrwiennych mózgu, jakim było wprowadzenie do terapii tkankowego aktywatora plazminogenu. Od tego czasu ukazało się kilkaset prac analizujących pod różnymi aspektami zarówno bezpieczeństwo jak i skuteczność tak prowadzonej terapii. Ustalono ponad wszelką wątpliwość, że przynosi ono wymierne korzyści, zwłaszcza chorym, którym lek podawany jest do trzeciej godziny od zachorowania. Wydłużanie czasu związane jest z mniejszą skutecznością leczenia i zwiększającym się ryzykiem krwawienia wewnątrzczaszkowego lub układowego. Gorsze wyniki leczenia uzyskuje się także u pacjentów obciążonych innymi chorobami w tym z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, z otyłością (zwłaszcza u chorych z zespołem metabolicznym). Przez długi okres czasu ograniczeniem w stosowaniu leczenia był wiek powyżej 80 rż. Jednak pojawiające się w piśmiennictwie doniesienia o korzystnych rezultatach również u chorych starszych zniosło to ograniczenie. Pozostawiono jednak nie zalecać jego stosowania w grupie chorych uzyskujących w skali NIHSS > 25 pkt. Restrykcja ta wprowadzona w 2003 roku przez EMA (European Medicines Agency) nie miała jednak poparcia w badaniach klinicznych. Tym nie mniej praktyka kliniczna dowodziła, że i tacy chorzy mogą odnieść korzyć z leczenia tkankowym aktywatorem plazminogenu. Potwierdzały to także nasze doświadczenia leczenia chorych w Klinice Neurologii WIM. Prezentowane doniesienie oparte jest na znacznie większej grupie chorych i nie budzi już jakichkolwiek wątpliwości. Podobne wyniki uzyskano analizując dane z badań IST-3 oraz VISTA (Virtual International Stroke Trial Archive). Rygorystyczne kryteria obowiązujące przy wprowadzaniu leku stopniowo ulegają weryfikacji klinicznej, co jest tylko z korzyścią dla chorych. Omawiając ryzyko występowania krwawienia czaszkowego (ukrwotocznienia się udaru) należy pamiętać, że jest ona znacznie większe u chorych z dużym udarem, zwłaszcza półkulowym, u chorych starszych oraz obciążonych innymi chorobami. Także śmiertelność i niesprawność po trzech miesiącach jest znacznie wyższa niż u chorych będących w lepszym stanie klinicznym w chwili zachorowania i z mniejszymi obciążeniami czynnikami ryzyka chorób sercowo – naczyniowych. Duży zespół neurologiczny stwierdzany na początku zachorowania wskazuje na proksymalne zamknięcie naczynia doprowadzającego krew do mózgu. W tej sytuacji zalecane jest poza leczeniem trombolitycznym wykonanie badania naczyniowego mózgu. Obecność skrzepliny w obrębie tętnic doprowadzających jest obecnie wskazaniem do wykonania trombektomii. Korzyści z takiego leczenia zostały ostatnio dowiedzione. Wyniki prezentowanego badania wskazują na występowania pewnego „plateau” ryzyka wystąpienia krwawienia śródczaszkowego u chorych z wysokim i niskim wskaźnikiem uzyskiwanym w skali NIHSS. To ważna dla nas informacja. Pamiętać jednak należy, że nadal leczenie trombolityczne nadal pozostaje balansowaniem pomiędzy ryzykiem stosowanego leczenia i korzyściami płynącymi dla chorego z jego zastosowania.