Nowości w neurologii 02.2013

Safety and efficacy of peripheral nerve stimulation of the occipital nerves for the management of chronic migraine: results from a randomized, multicenter, double-blinded controlled study.

Silberstein SD. i wsp. Cephalalgia, 2013;32(16),1165-1179.

Migrena przewlekła jest frustrującą i osłabiającą pacjenta chorobą neurologiczną o ograniczonych możliwościach terapeutycznych.

Stymulacja nerwów potylicznych jest nową obiecującą metodą leczenia. W celu ustalenia jej rzeczywistej skuteczności przeprowadzono wieloośrodkowe badania kontrolowane u chorych z migreną przewlekłą. Elektrodę stymulującą umieszczono w bezpośredniej bliskości nerwu potylicznego w okolicy potylicznej czaszki. Do badania włączono 157 chorych, w tym 105 osób poddano stymulacji aktywnej, a 52 stymulacji pozornej. Pierwszorzędowym punktem końcowym badania była ocena skuteczności leczenia definiowana jako zmniejszenie natężenia bólu powyżej 50% oceniane w skali analogowej VAS w okresie 12 tygodni. Badanie nie ujawniło wyższości stymulacji nerwu potylicznego w grupie leczonych aktywnie ponad wyniki uzyskane w grupie kontrolnej (p=0.55). Odnotowano jednak wyższość stymulacji w grupie osób odnotowujących stopień poprawy o 30% (p=0.01).

Istotnym wynikiem badania było ujawnienie większej liczby dni wolnych od bólu w grupie osób poddanych stymulacji aktywnej, w porównaniu do osób otrzymujących stymulację pozorowaną (p=0.008), niesprawności spowodowanej występowaniem bólu (p=0.001) i bezpośredniej dobrej odpowiedzi na leczenie doraźne (p=0.001).

Najczęściej występującym objawem niepożądanym był ból i dyskomfort w okolicy, w której umieszczono implant elektrody.

Komentarz

Migreną przewlekłą (MP) nazywamy bole głowy występujące powyżej piętnastu dni w miesiącu przy czym ponad osiem z nich spełnia kryteria migreny z aurą lub bez aury. Częstość występowania MP w populacji ogólnej oceniana jest na 2%. U osób cierpiących na MP częściej występuje depresja i zaburzenia emocjonalne. Jakość życia chorych jest znacznie jest znacznie gorsza niż osób z migreną epizodyczną. Leczenie MP jest wysoce niezadowalające. Jedynie u połowy chorych można uzyskać poprawę pod postacią ustąpienia bólu lub zmniejszenia ilości dni z bólem. Wielu chorych nadużywa leków przeciwbólowych, co sprzyja progresji choroby. Samo odstawienie nadużywanych leków, choć rekomendowane, nie wystarcza do uzyskania poprawy. Ostatnie badania dowodzą także, że wyniki leczenia profilaktycznego, farmakologicznego grupie osób nadużywających leków przeciwbólowych jak i nienadużywających są podobne. Rekomendowane leczenie obejmuje głównie stosowanie leków przeciwdepresyjnych lub przeciwpadaczkowych. Leczenie to nie jest obojętne i obarczone dość częstymi objawami niepożądanymi. U osób, u których leki te nie przynoszą poprawy można zastosować toksynę botulinową. Ale i ta metoda jedynie u części chorych jest skuteczna. Dlatego trwają poszukiwania nowych leków i metod. Jedną z nich jest stymulacja nerwu potylicznego. Publikowane dotychczas badania, jakkolwiek zachęcające, obejmowały niewielkie liczby chorych i nie były kontrolowane placebo.

Jakkolwiek prezentowane badanie nie wykazało korzyść w osiąganiu pierwszoplanowego punktu końcowego, ujawniło jednak korzyści pośrednie pod postacią redukcji dni z bólem głowy i mniejszej niesprawności chorych zależnej od występowania bólu i zmniejszenie natężenia bólu.

Badanie to jest pierwszym padaniem randomizowanym oceniającym skuteczność stymulacji nerwu potylicznego w leczeniu migreny przewlekłej. Dla potwierdzenia tych obiecujących wyników konieczne są kolejne badania kontrolowane na większych grupach pacjentów. Warto przy tym zauważyć, że stymulacje i blokady nerwów potylicznych stosowane są w leczeniu także innych niż MP uporczywych bólów głowy. Mechanizm korzystnego wpływu stymulacji nie jest znany. Przypuszcza się, że związany jest z oddziaływaniem na układ trójdzielno – szyjny (stanowiący połączenia neuronalne pomiędzy nerwem trójdzielnym i szyjnymi korzeniami rdzeniowymi) i ośrodkową sensytyzację oraz blokowaniem uwalniania glutaminianu. Omawiane badanie jest jednym z kilku opublikowanych w ostatnim roku, dotyczącym różnych metod leczenia MP. Dowodzi dużego zainteresowania problematyką przewlekłych bólów głowy i rodzi nadzieję na znalezienie nowszych i skuteczniejszych metod terapeutycznych.

Prof. dr hab. n. med. Adam Stępień