Nowości w neurologii 02.2016

Wyniki długookresowe leczenia endowaskularnego z zastosowaniem stentów w porównaniu do endarteriektomii w leczeniu zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej

 

Long-term results of stenting versus endarteriectomy for carotid artery stenosis

 

Thomas G. Brott, M.D., George Howard, Dr.P.H., Gary S. Roubin, M.D., Ph.D., James F. Meschia, M.D., Ariane Mackey, M.D., William Brooks, M.D., Wesley S. Moore, M.D., Michael D. Hill, M.D., Vito A. Mantese, M.D., Wayne M. Clark, M.D., Carlos H. Timaran, M.D., Donald Heck, M.D., Pierre P. Leimgruber, M.D., Alice J. Sheffet, Ph.D., Virginia J. Howard, Ph.D., Seemant Chaturvedi, M.D., Brajesh K. Lal, M.D., Jenifer H. Voeks, Ph.D., Robert W. Hobson, II, M.D. for the CREST Investigators

 

February 18, 2016DOI: 10.1056/NEJMoa1505215

Przeprowadzono długookresowe badanie oceniające skuteczność leczenia zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej dwoma obecnie stosowanymi metodami terapeutycznymi, leczenia endowaskularnego z wszczepieniem stentu do naczynia w porównaniu do leczenia chirurgicznego – endarteriektomii. Punktami końcowymi analizy była częstość występowania udaru mózgu, zawału serca lub zgonu w okresie około proceduralnym lub wystąpienia udaru mózgu w okresie dziesięciu lat od zabiegu. Badanie było kontynuacją wcześniejszego badania CREST obejmującego czteroletni okres obserwacji. Pacjentów randomizowanoch do jednego z dwóch ramion badania. Dane pozyskiwano z 117 ośrodków co sześć miesięcy w czasie do dziesięciu lat, tak by uzyskać dane dotyczące częstości występowania udaru mózgu z obszaru zaopatrywanego przez operowaną tętnicę szyjną. Wśród 2502 chorych poddanych analizie nie odnotowano znaczących różnic pomiędzy obydwoma metodami leczenia w odniesieniu częstości występowania pierwszoplanowego punktu końcowego jakim był udar mózgu; w grupie poddanej leczeniu endowaskularnemu (11.8%; 95% CI, 9.1 do 14.8) jak i po endarteriektomii (9.9%; 95% CI, 7.9 to 12.2) w okresie 10 lat obserwacji. Autorzy uzyskali podobne wyniki dla obydwu metod leczenia (hazard ratio, 1.10; 95% CI, 0.83 to 1.44). W obserwacji długookresowej udar z procedurowanej tętnicy wystąpił u 6.9% (95% CI, 4.4 to 9.7) pacjentów poddanych stentowania i u 5.6% (95% CI, 3.7 to 7.6) w grupie poddanej endarteriektomii. Wyniki te nie ujawniły różnicy statystycznej (hazard ratio, 0.99; 95% CI, 0.64 to 1.52). Różnicy takiej nie odnotowano także gdy analizie poddano grupy chorych z objawowym i bezobjawowym zwężeniem tętnicy oddzielnie. We wnioskach autorzy badania podkreślają, że 10-letni okres obserwacji nie ujawnił różnic w skuteczności pomiędzy tymi metodami leczenia w analizowanych punktach końcowych jakimi były udar mózgu, zawał serca lub zgon w okresie około zabiegowym. Różnic takich nie odnotowano także jeżeli chodzi o częstość występowania udaru mózgu po stronie operowanej tętnicy w okresie dziesięcioletnim.

 

Komentarz

 

Zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej jest jednym z głównych czynników sprawczych udaru mózgu. Obecnie szacuje się, że odpowiada za ok. 20% udarów. Badanie drożności tętnic szyjnych jest podstawowym badaniem diagnostycznym u wszystkich pacjentów z udarem mózgu. Przy stwierdzeniu objawowego zwężenia (powodującego udar mózgu) zalecane jest leczenie udrażniające naczynie – angioplastyka (CES) lub leczenie chirurgiczne (CEA). Tym nie mniej badania epidemiologiczne ujawniają, że większość chorych ze zwężeniem > 70% nadal jest leczonych zachowawczo, przy zastosowaniu leków przeciwpłytkowych. A przecież badanie NASCET opublikowane w 1998 roku wykazało jednoznacznie, że u chorych ze stenozą > 70% ryzyko udaru nawrotowego w okresie 5 lat przy leczeniu farmakologicznym wynosi 26% vs 9% po leczeniu CEA.

Przez długi okres czasu badania randomizowane wskazywały na endarteriektomii jako metodę bezpieczniejszą i przynoszącą choremu więcej korzyści niż zabiegi wewnątrznaczyniowe. Potwierdziło to m.in. badanie ACST (u chorych asymptomatycznych), które ujawniło 5.4% do 5.9% redukcję ryzyka absolutnego w okresie 5 lat.[1] Także badania ACAS i NASCET wykazały względne ryzyko udaru lub zgonu od 0% do 11.1% w grupie bezobjawowego zwężenia oraz 0% do 5.5% dla zwężeń objawowych. Kolejne potwierdziły odnotowywane tendencje.[2] W konsekwencji operacyjna metoda leczenia chorych ze zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej pomiędzy 70 – 99% uzyskała w rekomendacjach klasę zaleceń I, poziom rekomendacji A. Trzeba jednak nadmienić, że przy ocenie obu metod leczniczych wybierano ośrodki chirurgiczne z bardzo niskim współczynnikiem powikłań okołooperacyjnych (

Pierwszym badaniem ukazującym równoważność obu metod leczenia było badanie CREST z 2009 roku, w którym przy stentowaniu zastosowano neuroprotekcję.[4] Do badania kwalifikowano chorych ze zwężeniem > 50% potwierdzonym angiograficznie lub ze zwężeniem > 70% potwierdzonym ultrasonograficznie. 47% chorych objętych badaniem było asymptomatycznych. Wyniki dowiodły, że obie metody są równie bezpieczne i skuteczne dla chorych (punkty końcowe analizy: zgon, udar, zawał serca po 4 latach - CAE – 6,8%; CAS – 7,2%), przy czym okołoproceduralne udary występowały po CAS u 5,2% , a po CEA u 4,5% chorych, zaś w grupie asymptomatycznej u 3,5% vs 3,6% chorych. Wyniki te wznowiły dyskusję nad tym czy stentowanie miażdżycowo zwężonej tętnicy szyjnej wewnętrznej przynosi takie same korzyści jak szeroko rekomendowane leczenie operacyjne - endarteriektomia. Obecnie obie metody leczenia mają swoich zagorzałych zwolenników jak i przeciwników. Do dziś znajduje to swoje odzwierciedlenie w rekomendacjach towarzystw naukowych wskazujących na zabieg operacyjny jako metodę z wyboru, pozostawiając stentowanie naczyń dla chorych obciążonych naczyniowymi czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych mogącymi stanowić zagrożenie okołooperacyjne. Głównymi wskazaniami do zabiegu endowaskularnego są objawowe zwężenia powyżej 70% u pacjentów obciążonych licznymi chorobami, będącymi w starszym wieku (powyżej 78 r.ż.) oraz u chorych z nie objawowi zwężeniami >75%. Stosowane jest także leczenie u chorych objawowych przy zwężeniu 50-98% od miesiąca do trzech po udarze mózgu. Klasyfikacji do zabiegu dokonuje się po uprzednim wykonaniu USG Doppler tętnic szyjnych, angio-CT (angio-MR) tętnic szyjnych, a w wybranych przypadkach arteriografii. Warto podkreślić, że sam zabieg trwa 25 – 30 minut przy zastosowaniu znieczulenia miejscowego, a następowa obserwacja chorego na sali intensywnego nadzoru trwa dobę. To istotna korzyść dla chorego w porównaniu z trudnościami i niedogodnościami występującymi po zabiegu chirurgicznym. Zatem decyzja o wyborze metody leczenia chorego zależy od doświadczenia jakie mają poszczególni lekarze rekomendujący je chorym.

Trudności w przeprowadzeniu zabiegu angioplastyki związane są z krętym przebiegiem naczyń biodrowych, masywną miażdżycą naczyń biodrowych, tzw. Kinkingiem tętnic szyjnych, chorobą Lerischa, obecnością protezy aortalno-biodrowej, zbyt ciasną stenozą dla przejścia neuroprotekcji, niedrożność tętnicy w momencie zabiegu. Jak zatem widać zabieg ten teoretycznie łatwiejszy do przeprowadzenia przy dzisiejszym rozwoju techniki i zastosowaniu neuroprotekcji nie jest możliwy do przeprowadzenia u wszystkich chorych. W naszym ośrodku rocznie wykonuje się kilkadziesiąt takich zabiegów z dużym powodzeniem.

Prezentowane badanie jest kontynuacją wcześniej opublikowanego badania CREST. Już wówczas nie odnotowano różnicy w częstości występowania udaru mózgu po stronie operowanej tętnicy u pacjentów poddanych endarteriektomii lub stentowaniu naczynia. Po zabiegu udrożniającym naczynie średni oczekiwany czas przeżycia po takim zabiegu wynosi 15 lat dla mężczyzn i 17 lat dla kobiet.[5] Mając na uwadze zaznaczającą się różnicę podjęto decyzję o zbadaniu tych zależności w dłuższym okresie czasu do dziesięciu lat po zabiegu. Jakkolwiek wyniki opublikowanego badania jednoznacznie wskazują na brak przewagi leczenia operacyjnego nad stentowaniem naczyń to trzeba zauważyć, że po stentowaniu naczyń szyjnych u osób starszych odnotowano częstsze występowanie małych udarów mózgu.

Kolejne badania w tym obszarze będą musiały ustosunkować się do wpływu zastosowanej neuroprotekcji i postępu technicznego jaki nastąpił od publikacji pierwszych badań na wyniki odległe zabiegów angioplastyki i endatreriektomii oraz wpływu skutecznej farmakoterapii lekami nowej generacji na progresję zmian wewnątrznaczyniowych. Problem ten jest chyba najciekawszy, gdyż populacyjne badania nierandomizowane wskazują, że roczne ryzyko udaru przy prawidłowej farmakologicznej kontroli czynników ryzyka udaru mózgu istotnie zmniejsza się.[6][7] Jego częściowe rozwiązanie może przynieść toczące się badanie obserwacyjne CURAGE prowadzone w ponad 70 ośrodkach do którego zakwalifikowano już ponad 200 chorych.

 

Piśmiennictwo

 

[1]Halliday A, Harrison M, Hayter E, i wsp.10-Year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet 2010;376:1074-84.

[2]Bangalore S, Kumar S, Wetterslev J, i wsp. Carotid artery stenting vs carotid endarterectomy: meta-analysis and diversityadjusted trial sequential analysis of randomized trials. Arch Neurol 2011;68:172-84.

[3]Gray WA, Rosenfield KA, Jaff MR, Chaturvedi S, Peng L, Verta P. Influence of site and operator characteristics on carotid artery stent outcomes: analysis of the CAPTURE 2 (Carotid ACCULINK/ ACCUNET Post Approval Trial to Uncover Rare Events) clinical study. JACC Cardiovasc Interv 2011;4:235-46.

[4]Brott TG, Hobson RW II, Howard G, i wsp. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2010;363:11-23.

[5]Office of the Chief Actuary (U.S.). Actuarial life table: period life table, 2011.Baltimore: Social Security Administration (https://www.ssa.gov/oact/STATS/table4c6.html).

[6]Marquardt L, Geraghty OC, Mehta Z, Rothwell PM. Low risk of ipsilateral stroke in patients with asymptomatic carotid stenosis on best medical treatment: a prospective, population-based study. Stroke 2010;41(1):e11-7.

[7]den Hartog AG, Achterberg S, Moll FL, i wsp. Asymptomatic carotid artery stenosis and the risk of ischemic stroke according to subtype in patients with clinical manifest arterial disease. Stroke 2013;44:1002-7.