Nowości w neurologii 03.2013

Prediction of Alzheimer disease in subjects with amnestic and nonamnestic MCI Neurology; Volume 80(12), 19 March 2013, p 1124–1132

Vos, Stephanie J.B. MSc; van Rossum, Ineke A. MD; Verhey, Frans MD, PhD; Knol, Dirk L. PhD; Soininen, Hilkka MD, PhD; Wahlund, Lars-Olof MD; Hampel, Harald MD; Tsolaki, Magda MD; Minthon, Lennart MD; Frisoni, Giovanni B. MD; Froelich, Lutz MD, PhD; Nobili, Flavio MD; van der Flier, Wiesje PhD; Blennow, Kaj MD, PhD; Wolz, Robin PhD; Scheltens, Philip MD, PhD; Visser, Pieter Jelle MD, PhD

Autorzy badania dokonali porównania wartości diagnostycznej biologicznych czynników predykcyjnych rozwoju choroby Alzheimera takich jak beta amyloidu (A-beta- 42) i stężenia proteiny tau w płynie mózgowo rdzeniowym, objętości hipokampa oraz genotypu APOE u osób z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi przebiegającymi z zaburzeniami pamięci (aMCI) i bez zaburzeń pamięci (naMCI).

Badanie przeprowadzono w grupie 399 osób z aMCI oraz 226 osób z naMCI w kilku ośrodkach na terenie Stanów Zjednoczonych. Oceniano zmiany stężenia Aβ1-42 oraz białka tau w płynie mózgowo rdzeniowym, objętości hipokampa w badaniu z zastosowaniem rezonansu magnetycznego oraz APOEɛ4 co roku przez pięć lat i porównywano z narastaniem zaburzeń poznawczych i progresji otępienia. Przynajmniej jedno badanie kontrolne przeprowadzono u 538 pacjentów (86%). U 132 osób z aMCI (38%) i u 39 osób z naMCI (20%) rozwinęło się otępienie typu Alzheimera średnio po okresie dwóch i pół rocznej obserwacji. Z przeprowadzonej analizy wynika, że oceniane parametry biochemiczne i radiologiczne posiadają jednakową wartość diagnostyczną w obu grupach pacjentów. Autorzy badania zwrócili uwagę, że stężenie Aβ1-42 w płynie mózgowo rdzeniowym było wyższe, a zanik objętości hipokampa płata skroniowego ocenianego w rezonansie magnetycznym był mniej nasilony u osób z naMCI w porównaniu do osób aMCI. Wyniki przeprowadzonej analizy wskazują na ograniczoną czułość i specyficzność ocenianych markerów biologicznych u osób z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi przebiegającymi z lub bez zaburzeń pamięci. Badane biomarkery choroby Alzheimera są użyteczne w ocenie progresji zaburzeń poznawczych u chorych jakkolwiek nie są one zbyt czułe i swoiste. Dlatego ich przydatność kliniczna ma ograniczoną wartość prognostyczną. Nadal podstawowe znaczenie w ocenie postępu choroby ma badanie kliniczne.

Komentarz

Zaburzenia pamięci występujące u osób dorosłych zawsze budzą podejrzenie rozwijającej się choroby Alzheimera. W pierwszym okresie choroby stwierdzamy większe niż przeciętne, związane z wiekiem osłabienie funkcji poznawczych tj. procesów postrzegania, językowych, pamięci i myślenia, funkcji wzrokowo-przestrzennych i wykonawczych. Taki stanu pośredni pomiędzy normą, a otępieniem nazywamy łagodnymi zaburzeniami poznawczymi. W określeniu tym kryje się wiele jednostek chorobowych o wspólnym obrazie klinicznym. W rozwiniętej fazie choroby Alzheimera wszystkie te funkcje są zaburzone, przy czym dominują zaburzenia pamięci, a zaburzenia nastroju takie jak depresja, chwiejność emocjonalna i apatia są mniej nasilone. Przez wiele lat w praktyce klinicznej istniał podział na zaburzenia pamięci (otępienie) przedstarcze i otępienie starcze. Współcześnie podział taki jest nie do zaakceptowania z wielu powodów. Istnieje zatem potrzeba znalezienia czynnika predykcyjnego rozwoju choroby Alzheimera o dużej czułości i swoistości. Trwają poszukiwania markerów biologicznych mogących w sposób bardziej precyzyjny wcześnie określić stan chorobowy występujący u pacjenta.

Prezentowany artykuł omawia przydatność kliniczną uznanych markerów biologicznych choroby Alzheimera takich jak amyloidu (A-beta- 42) i stężenia proteiny tau w płynie mózgowo rdzeniowym, objętości hipokampa oraz genotypu APOE.

Obecnie z różnych powodów markery biologiczne stosowane są jedynie w badaniach klinicznych i doświadczalnych. Przy wydłużającym się czasie życia i aktywności zawodowej konieczność poznania takiego markera jest szczególnie istotna z powodów społecznych (możliwość wykonywania pracy zawodowej) jak i indywidualnych.

Wcześnie rozpoznanie przyczyny zaburzeń poznawczych występujących w przebiegu choroby Alzheimera ma znaczenie przy wyborze leczenia i planowaniu dalszego bytu dla pacjenta. W tym celu aktualnie prowadzona jest wnikliwa ocena kliniczna stanu chorego. Decydujące znaczenie ma prawidłowo przeprowadzone badanie psychologiczne. Zdolność zapamiętywania nowych słów oraz zachowanie pamięci epizodycznej jest praktycznie najlepszym wskaźnikiem możliwości konwersji MCI w chorobę Alzheimera. W celu oceny stanu funkcji poznawczych stosowanych jest wiele testów w tym Rey Auditory Verbal Learning Test (Taylor 1959), Logical Memory II z Wechsler Memory Scale (Wechsler 1987 ), NYU Paragraph Recall Test (Kluger i wsp. 1989), MMSE – Mini Mental State Examination, test zegara i inne.

Na marginesie tych uwag trzeba podkreślić, że u pacjenta z zaburzeniami pamięci wykluczenia wymaga obecność innej choroby neurologicznej, „dużej” choroby psychiatrycznej, innych chorób układowych uszkadzających OUN, urazu głowy, niedorozwoju, uzależnień i innych stanów oddziałujących na funkcje poznawcze. Problemem jest jednak nakładanie się wielu zmian morfologicznych typowych dla rozwiniętej choroby Alzheimera na zmiany naczyniowe. Pomimo powszechności występowania tego stanu rzeczy współczesna klasyfikacja diagnostyczna nie wyodrębnia otępienia mieszanego. Także wykonywane badania radiologiczne nie są rozstrzygające. Nakładanie się bowiem zmian naczyniowych na zaniki mózgu jest dość częste u osób po szóstej dekadzie życia.

Pomocne, ale nie rozstrzygające w rozpoznaniu choroby Alzheimera jest badanie z zastosowaniem rezonansu magnetycznego, w którym odnotowuje się zmniejszenie objętości przyśrodkowej części płata skroniowego w tym hipokampa i kory węchowej, zmian w obrębie istoty białej, zanik kory płatów czołowych.

Także badania funkcjonalne mogą znaleźć zastosowanie w różnicowaniu otępienia naczyniowego z chorobą Alzheimera. Więcej informacji dostarcza badanie płynu mózgowo – rdzeniowego, w którym stwierdza się wzrost stężenia białka t-tau i hyperfosforylowanego białka p-tau. Istotnym markerem jest także obecność apolipoproteiny E (APOE) e4 allel. Każdy z nich jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju choroby Alzheimera. Autorzy prezentowanego opracowania ujawnią jednak brak korelacji pomiędzy wynikami badań radiologicznych, badaniami biochemicznymi, a wynikami testów psychologicznych. Zatem nadal ocena kliniczna neurologiczno – psychologiczna jest decydująca w rozpoznaniu choroby Alzheimera, a markery biochemiczne wciąż mają tylko znaczenie pomocnicze, a nie rozstrzygające. Być może pozostawanie w takim stanie niepewności dla wielu pacjentów jest nadzieją na odmianę losu.

Prof. dr hab. n. med. Adam Stępień