Nowości w neurologii 04.2013

Association Between Use of Interferon Beta and Progression of Disability in Patients with Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis.

Shirani A, Zhao Y, Korim ME, Evans Ch, Kop M, Gustafson P, Petkau J, Tremlett H. JAMA 2012,308(3)247-256.

Interferon beta jest szeroko stosowany w leczeniu stwardnienia rozsianego i wraz octanem glatilameru uznawany za leczenie pierwszego wyboru.

Tym nie mniej zależność stosowanego leczenia z postępem niesprawności nie jest jeszcze ustalony. W celu zbadania takich zależności przeprowadzono retrospektywne badanie oparte na prospektywnie zbieranych danych z lat 1985 – 2008 w Kolumbii Brytyjskiej w Kanadzie. Badaniem objęto 868 chorych na postać rzutowo – remisyjną stwardnienia rozsianego leczonych interferonem beta i porównano do grupy 829 chorych nie leczonych, a chorujących w tym samym okresie czasu oraz do grypy 959 chorych z archiwizowanej bazy danych z zbieranych w przeszłości. Głównym punktem końcowym badania był czas jaki upłynął od włączenia do leczenia interferonu do osiągnięcia przez chorych 6 punktów w skali EDSS (ang. Expanded Disability Status Scale mierzonej w punktach 0 – 10, uzyskanie większej liczby wiąże się z większą niesprawnością pacjenta) czyli stanu w którym chory wymaga pomocy laski do przejścia 100 m potwierdzonego czasem trwania tej niesprawności powyżej 150 dni bez poprawy.


W analizie statystycznej zastosowano test regresji wieloczynnikowej Cox’a. Średni czas pomiaru niesprawności chorego (od pierwszego pomiaru niesprawności w skali EDSS do pomiaru ostatniego) w grupie leczonej interferonem beta wynosił 5,1 roku (Interquartire range IQR 3,0 – 7,0 lat), w grupie kontrolnej 4,0 lat (IQR 2,1 – 6,4 lat), a dla grupy chorych z archiwizowanej bazy danych 10,8 lat. Odnotowany wskaźnik osiągnięcia punktu 6 w skali EDSS w badanych grupach wynosił odpowiednio 10,8%, 5,3% i 23,1%. Po dostosowaniu danych konfundujących (wiek, płeć, czas trwania choroby, wynik początkowy w skali EDSS) leczenie interferonem beta nie wiązało się z statystycznie istotną różnicą względem grupy chorych nie otrzymujących takiego leczenia w czasie do osiągnięcia niepełnosprawności mierzonej w skali EDSS punktem odcięcia 6 zarówno w grupie chorych z bazy archiwizowanej (HR 0,77;95% CI, 0,58 – 1,02; P=,07) jak i grupy porównawczej współczesnej (HR 1.30:95% CI, 0,92 – 1,83; P=.14). Inne dane dostosowujące grupy takie jak czynniki socjoekonomiczne były także analizowane jednak nie wpływały na zmianę wyniku końcowego. Wynik badania wskazuje, że stosowanie interferonu beta nie hamuje progresji niesprawności i nie wpływa na czas osiągnięcia niepełnosprawności mierzonej punktem 6 w skali EDSS.

Komentarz

Stwardnienie rozsiane jest przewlekłą chorobą układu nerwowego występującą głownie u osób młodych i często doprowadza do znacznej niepełnosprawności po kilku lub kilkunastu latach trwania. Należy do grupy chorób demielinizacyjnych. Występuje na całym świecie jednak o różnym stopniu rozpowszechnienia. Dane epidemiologiczne wskazują, że występuje u blisko 2.5 mln ludzi na całym świecie. Szacuje się, że w Polsce na SM choruje około 40 tyś osób. Postać rzutowo-remisyjna jest najczęstszą formą SM, dotyczy 85% pacjentów. Obserwacja naturalnego przebiegu choroby wskazuje, że u ok. 50% chorych z postacią rzutowo-remisyjną w trakcie trwania choroby dochodzi do ewolucji w postać wtórnie postępującą w ciągu 10 lat. Pomimo wielu badań wciąż mało wiadomo o patomechanizmach choroby. Uważa się że w patogenezie demielinizacji ważną rolę odgrywa podatność genetyczna, czynniki środowiskowe, infekcje wirusowe, oraz zaburzenia układu immunologicznego. Zaktywowane limfocyty T i makrofagi produkują cytokiny, które odgrywają istotną rolę w niszczeniu tkanki.

Obecnie nie ma leczenia przyczynowego, a stosowane leki interferon beta i octan glatilameru jak pokazywały liczne badania wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane placebo zmniejszały liczbę rzutów choroby i w okresie krótkoterminowym zmniejszały niesprawność pacjentów.

Leki te są powszechnie stosowane, uznawane za preparaty pierwszego wyboru i co najważniejsze bezpieczne dla chorych. Badania obserwacyjne, krótkookresowe wykazywały nie tylko zmniejszenie liczby rzutów choroby o około jedną trzecią, ale także zmniejszenie liczby nowych ognisk demielinizacji odnotowywanych w badaniu rezonansem magnetycznym. Dotychczas nie prowadzono analizy skuteczności tak prowadzonego leczenia w dłuższej perspektywie czasu. Z tego powodu przytaczane badanie jest niezmiernie ważne. Ujawnia bowiem, że leki te w okresie długoterminowym nie mają wpływ na progresję niepełnosprawności. To dla wszystkich zła wiadomość. Na razie nie wiadomo jakie będą wyniki zahamowania progresji po leczeniu nowszymi preparatami takimi jak natalizumab, fingolimod czy teriflunomid. Nowe leki stwarzają jednak większe ryzyko pojawienia się objawów niepożądanych niż leki pierwszej generacji. Czas pokarze, oby jednak nie weryfikował naszych nadziei.

Badania kliniczne obarczone są jednak pewnym błędem pierworodnym. Dobierani chorzy są wysoce wyselekcjonowani (najczęściej poza ocenianą jednostką chorobową zdrowi), czas badania określony i zasadniczo dość krótki względem czasu trwania samej choroby. Dlatego rzeczywista ocena skuteczności leczenia interferonem beta i octanem glatilameru stwardnienia rozsianego jest trudna. Także prowadzone badania kliniczne obserwacyjne nie dają nam odpowiedzi, gdyż zawierają błędy metodologiczne i oparte są z reguły na małych grupach chorych. Prezentowane badanie przygotowane było bardzo rzetelnie, a obserwacja wieloletnia ponad dwudziestoletnia. Uzyskane wyniki trzeba zatem uznać za istotne i wnoszące dużo informacji praktycznych. Nasuwa się przy tym pytanie czy nie podważają one w ogóle zasadności ich stosowania. Odpowiedź może być tylko jedna. Leczenie interferonem beta i octanem glatilameru należy prowadzić, wdrażać je jak najwcześniej, zaraz po ustaleniu rozpoznania i prowadzić tak długo jak to jest możliwe. Nie można bowiem dyskutować nad walką z niepełnosprawnością. Nawet jeżeli w okresie odległym ją przegrywamy to zysk terapeutyczny krótkoterminowy nie podlega dyskusji. . Rozwój badań naukowych daje perspektywę lepszego poznania etiologii choroby jak i wypracowania skuteczniejszych metod terapeutycznych dla pacjentów z SM. Należy mieć nadzieję, że wprowadzane nowe leki zwalczą tą niezwykle ciężką chorobę.


Prof. dr hab. n. med. Adam Stępień