Nowości w neurologii 05.2013
Lipid profiles and outcome in patients treated by intravenous trombolysis for cerebral ischemia.
 
Profil lipidów, a skuteczność dożylnego leczenia tkankowym aktywatorem plazminogenu chorych z udarem niedokrwiennym mózgu. K. Nardi, S. Engelter, D. Striban, H. Sarikaya i wsp. Neurology 2012;79:1101- 1108. 
 
Celem badania była ocena wpływu stężenia cholesterolu całkowitego (TC) i jego frakcji LDL (low density lipoprotein cholesterol) na skuteczność dożylnego leczenia tkankowym aktywatorem plazminogenu u chorych z udarem niedokrwiennym mózgu.
 

Przeprowadzono wieloośrodkowe badanie obserwacyjne w grupie 2485 chorych na terenie kilku krajów Unii Europejskiej. W analizowanej grupie pacjentów pełen profil lipidowy miało określonych 1847 osób (74%). Wyniki badania ujawniły, że niezależnym niekorzystnym czynnikiem wzrostu ryzyka zgonu w okresie pierwszych trzech  miesięcy od zachorowania było niskie stężenie cholesterolu HDL (OR 0.531; 95% CI 0.321-0.877), niskie stężenie w surowicy trójglicerydów (OR 0.549, 95% CI 0.341-0.883), wystąpienie objawowego krwawienia śródczaszkowego po zastosowanej terapii. Dodatkowo niekorzystny wpływ na rokowanie miała wysoka liczba punktów uzyskana w ocenie wstępnej w skali NIHSS, podwyższone stężenie proteiny C oraz kreatyniny. 

Autorzy analizy dowiedli, że całkowite stężenie cholesterolu, jego frakcji LDL i HDL oraz trójglicerydów nie ma wpływu na ryzyko wystąpienia krwawienia śródczaszkowego jako powikłania leczenia tkankowym aktywatorem plazminogenu.

Wyższe stężenie cholesterolu HDL było powiązane z korzystniejszym wynikiem leczenia (OR 1.390; 95%, CI 1.040-1.860). We wnioskach autorzy badania wskazują, że niskie stężenie cholesterolu HDL i trójglicerydów ma niekorzystny wpływ na rokowanie u chorych z udarem niedokrwiennym mózgu poddanych dożylnemu leczeniu tkankowym aktywatorem plazminogenu. 

 
Komentarz
 

Udar mózgu jest trzecią najczęstszą przyczyna zgonów na świecie i główną chorobą prowadzącą do niepełnosprawności. Ponad jedna trzecia pacjentów umiera w trakcie pierwszych miesięcy po zachorowaniu. Zapadalność na udary mózgu w Polsce kształtuje się na średnim europejskim poziomie (około 170/100 000 ludności/rok wśród mężczyzn i 125/100 000/rok wśród kobiet), natomiast umieralność należy do jednej z najwyższych (80/100 000 ludności/rok). Udokumentowane metody postępowania w ostrej fazie udaru niedokrwiennego obejmują hospitalizacje na oddziałach udarowych (Stroke Units) oraz stosowanie aspiryny. Takie postępowanie poprawia rokowanie oraz prowadzi do zmniejszenia śmiertelności przy niewielkim wpływie na ograniczenie stopnia inwalidztwa. Ugruntowaną pozycję w leczeniu udaru niedokrwiennego mózgu ma już stosowanie rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (rt-PA). Niestety liczba chorych mogących skorzystać z tej terapii jest ograniczona 4,5 godzinnym oknem terapeutycznym. W najlepszych ośrodkach na świecie liczba chorych otrzymujących takie badanie nie przekracza 15%, średnio jednak jest niższa od 7%. Przeprowadzone w ostatnim czasie metaanalizy wielu badań sugerują, że stosowanie rt-PA w tym wąskim oknie terapeutycznym jest bezpieczne i skuteczne, a co najważniejsze  prowadzi do uniknięcia śmierci lub niepełnosprawności u 25% leczonych w ten sposób pacjentów.

 

Najnowsza analiza czynników ryzyka chorób sercowo – naczyniowych obejmująca czteroletnie dane uzyskane od dużej liczby 45 227 pacjentów z 3647 ośrodków w 29 krajach, będących pod obserwacją z powodu choroby wieńcowej, choroby tętnic obwodowych lub mózgowych oraz zidentyfikowanymi licznymi czynnikami ryzyka zdarzeń zakrzepowo-zatorowych potwierdziły, że głównym czynnikiem ryzyka jest nieprawidłowy profil lipidowy w surowicy1. W innych badaniach podkreśla się, że wczesne rozpoczęcie terapii hipotensyjnej, już w stanie przednadciśnieniowym, wiąże się z 22-proc., istotną statystycznie redukcją ryzyka wystąpienia udaru mózgu2.

 

Czynniki warunkujące skuteczność i przebieg leczenia trombolitycznego są mało poznane. Wiadomo jednak, że negatywny wpływ mają nieleczone czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, a zwłaszcza zgrupowane w zespole metabolicznym. Duże wieloośrodkowe badanie przeprowadzone na 1205 chorych dowiodło, że brak zmian w tomografii komputerowej we wczesnym okresie niedokrwienia tkanki mózgowej stanowi niezależny, korzystny czynnik rokowniczy3. Badanie to wskazuje, że obecność wczesnych zmian niedokrwiennych, szczególnie obejmujących ponad 1/3 rejonu zaopatrywanego przez tętnicę środkowa mózgu, jest związana z występowaniem krwotoków śródczaszkowych4. Dodatkowo wiadomo, że wysokie wartości NIHSS są czynnikiem niekorzystnym rokowniczo w leczeniu przy użyciu rt-PA w zakresie uzyskania niesprawności i ryzyka krwawień wewnątrzczaszkowych. Obecna rejestracja dla rt-PA dopuszcza NIHSS mniejszy niż 25. W przeprowadzonej metaanalizie badań nad skutecznością leczenia rt-PA (ECASS I,II, NINDS, ATLANTIS) nie określono żadnego, poza samym leczeniem trombolitycznym, istotnego klinicznie czynnika ryzyka krwawienia wewnątrzczaszkowego.

 
Przyjmuje się, że niekorzystnymi czynnikami są także wiek chorych, uprzednie podawanie leku przeciwpłytkowego, obecność zmian radiologicznych oraz czas jaki upływa od zachorowania do podania leku.

Ograniczenie wieku do 80 roku życia w leczeniu rt-PA wynika z braku dostatecznych dowodów na skuteczność i bezpieczeństwo tej terapii u osób w podeszłym wieku. Innym uznanym czynnikiem oddziaływującym na rokowanie w udarze mózgu jest także poziom glikemii (cukrzyca). Zbiorcza analiza obejmująca 1205 chorych leczonych w kilku różnych krajach wykazała zależność pomiędzy wyjściowym poziomem glikemii, a występowaniem krwotoków śródmózgowych po zastosowaniu rt-PA5.

 

Badania kliniczne dowodzą, że stężenie trójglicerydów w surowicy, zwłaszcza stosunek stężenia trójglicerydów do stężenia lipoprotein wysokiej gęstości może być szczególnie ważnym czynnikiem ryzyka wystąpienia chorób naczyniowych, chociaż ten wpływ na ryzyko wystąpienia udaru mózgu nie został dokładnie określony.

 

Wgląd w ocenę oddziaływania czynników ryzyka chorób naczyniowych na udar mózgu ma prezentowane badanie, które potwierdza że niskie stężenie frakcji LDL cholesterolu i trójglicerydów jest niezależnym czynnikiem wzrostu ryzyka śmiertelności po leczeniu trombolitycznym udaru mózgu.

 
Prof. dr hab. n. med. Adam Stępień
 
 
1) Bhatt DL, Eagle K, Ohman EM. Comparative determinants of four-year cardiovascular event rates in stable outpatients at risk of or with atherothrombosis. JAMA 2010: DOI:10.1001/jama.2010.1322.
 
2) Sipahi I, Swaminathan A, Natesan V, et al. Effect of antihypertensive therapy on incident stroke in cohorts with prehypertensive blood pressure levels: A meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke 2011; DOI: 10.1161/STROKEAHA.111.636829. http://stroke.ahajournals.org
 
3) Demchuk AM, Tanne D, Hill MD, et al. The Multicentre tPA Stroke Survey Group. Predictors of good outcome after intravenous tPA for acute ischemic stroke. Neurology 2001; 57: 474 – 480
 
4) Tanne D, Kasner SE, Demchuk AM, et al. Markers of increased risk of intracerebral hemorrhage after intravenous recombinant tissue plasminogen activator therapy for acute ischemic stroke in clinical practice:   The Multicentre tPA Stroke Survey. Circulation 2002; 105: 1679-1685.
 
5) Bruno A, Levine SR, Frankel MR, et al. Admission glucose level and clinical outcomes in the NINDS rt-PA stroke trial. Neurology 2002; 59; 669 – 674.