Nowości w neurologii 05.2014

Komunikat FDA i American Heart Association – maj 2014

Bezpieczeństwo i skuteczność leczenia dabigatranem (Pradaxa) w porównaniu z warfaryną u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków: nowe wyniki z badania RE-LY

Przeprowadzono analizę oceniającą skuteczność i bezpieczeństwo leczenia u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków leczonych nowym doustnym antykoagulantem - dabigatranem w porównaniu z warfaryną w okresie pierwszych sześciu miesięcy otrzymywania leku. Analiza prowadzona od 2011 roku obejmowała 134,000 chorych, u których rozpoczęto terapię przeciwzakrzepową z powodu niezastawkowego migotania przedsionków. Pierwszoplanowymi punktami końcowymi badania było występowanie udarów niedokrwiennych mózgu, krwotoków mózgowych i zgonów z przyczyn naczyniowych. Po analizie wyników badania stwierdzono, że dabigatran powodował redukcję ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu (11.3 versus 13.9 na 1,000 osobo-lat; hazard ratio [HR] 0.80, 95% CI 0.67-0.96), krwotoków mózgowych (3.3 versus 9.6 na 1,000 osobo-lat; HR 0.34, 95% CI 0.26-0.46), zgonów (32.6 versus 37.8 na 1,000 osobo-lat; HR 0.86, 95% CI 0.77-0.96). Ryzyko poważnych krwawień z przewodu pokarmowego było wyższe u chorych otrzymujących dabigatran (34.2 versus 26.5 na 1,000osobo-lat; HR 1.28, 95% CI 1.14-1.44) W badaniu nie stwierdzono różnicy w częstości występowania zawału serca  u osób leczoych dabigatranem i warfaryną (15.7 versus 16.9 na 1,000 osobo-lat; HR 0.92, 95% CI 0.78-1.08). Wyniki tej analizy są zgodne z wcześniej publikowanymi rezultatami podstawowego badania RE-LY, stanowiącego podstawę rejestracji i zgody wydanej przez FDA przed czterema laty. Poza brakiem różnicy częstości występowania zawałów serca w opublikowanym właśnie badaniu, a które było wyższe u chorych otrzymujących dabigatran w badaniu podstawowym, obecne rezultaty są zgodne z wcześniejszymi wynikami. Autorzy komunikatu wskazują, że obecne analizy dowodzą korzyści płynących z zastosowania dabigatranu w porównaniu do ryzyka i FDA utrzymuje obecny poziom rekomendacji co do stosowania tego leku. Komunikat agencji FDA podkreśla także, że nadal będzie prowadzona obserwacja ryzyka krwawień u chorych otrzymujących dabigatran.

Komentarz

Migotanie przedsionków (MP) jest jednym z poważniejszych problemów u chorych z udarem mózgu. Aktualnie szacuje się, chorobowość na: 1–2% populacji ogólnej, tj. występuje u ponad 6 mln Europejczyków1. Prawdopodobnie jest to 2%, ponieważ MP może pozostawać niezdiagnozowane przez długi czas (bezobjawowa postać MP)1 Częstość występowania MP wśród populacji ogólnej na całym świecie szacowana jest na 0,1–14%2 MP występuje w przypadku 3–6% osób przyjmowanych do placówek w stanach ostrych3 13% w ciągu ostatnich 20 lat4 Szacuje się, że w związku ze starzeniem się populacji w ciągu następnych 50 lat wartość ta co najmniej się podwoi5,6 Obecność MP jest niezależnym czynnikiem zwiększającym ryzyko śmiertelności i chorobowości ze względu na udar i chorobę zakrzepowo-zatorową, zastoinową niewydolność serca, oraz pogorszenie jakości życia. MP niesie za sobą prawie pięciokrotnie większe ryzyko wystąpienia udaru mózgu. Szacuje się, że przyczyną 20% wszystkich przypadków udaru jest właśnie MP. Często ma ono bezobjawowy przebieg.Brak objawów (np. kołatania serca) nie sugeruje jednak niższego ryzyka incydentów zakrzepowo zatorowych. Udar w powiązaniu z MP zwiększa śmiertelność i chorobowość przy jednoczesnym wydłużeniu pobytu w szpitalu i zmniejszeniu odsetka przypadków wypisania pacjentów do domu. Wybór odpowiedniej terapii obniżającej krzepliwość u pacjenta to ważna decyzja przy postępowaniu w przypadku MP. Nowe doustne leki przeciwzakrzepowe mają odpowiedzieć na następujące zapotrzebowania: przewidywalne działanie farmakologiczne, celowanie w pojedynczy czynnik krzepnięcia, mniej interakcji z pożywieniem i przyjmowanymi jednocześnie innymi lekami, stosowanie w stałej dawce bez konieczności rutynowego monitorowania krzepnięcia, lepszy profil korzyści i ryzyka w porównaniu z warfaryną. W badaniach z udziałem chorych na MP antagoniści wit. K i leki przeciwpłytkowe zmniejszały udar o odpowiednio ok. 60% i ok. 20%.7 W badaniach prowadzonych w przeszłości u pacjentów z MP kwas acetylosalicylowy (ASA) był mniej skuteczny niż antagonista wit. K. Ponadto antagonista wit. K (VKA) lepiej niż klopidogrel (K) z kwasem acetylosalicylowym zapobiegał incydentom naczyniowym u pacjentów z MP i obarczonych wysokim ryzykiem udaru.8 W badaniach u pacjentów z MP, którzy przyjmowali leki przeciwpłytkowe, stwierdzano większe odsetki udarów niedokrwiennych, niż u osób leczonych antagonistą wit. K (VKA)9 Związek między ocenami ryzyka, a rocznymi częstościami incydentów udaru niedokrwiennego i krwawienia wewnątrzczaszkowego w odniesieniu do stosowania doustnej terapii przeciwzakrzepowej u 159 013 pacjentów ze Szwecji chorych na AF obserwowanych przez okres 1,5 ±1,1 roku (2005–2008) wykazał że ryzyko udaru niedokrwiennego przy braku doustnej terapii przeciwzakrzepowej (OAC) przewyższa ryzyko krwawienia wewnątrzczaszkowego) przy stosowaniu OAC.10

Bez wątpienia nowe doustne antykoagulanty, których na rynku jest już klika, stanowią istotny postęp w leczeniu chorych z MP. W aktualnych rekomendacjach europejskich i amerykańskich zaleca się prowadzenie oceny ryzyka krwawienia przy przepisywaniu terapii obniżającej krzepliwość (bez względu na to, czy stosowany jest antagonista wit. K, nowy antykoagulant doustny, kwas acetylosalicylowy (ASA) / klopidogrel, czy tylko ASA) z zastosowaniem skali CHA2DS2-VASc, dodatkowo należy rozpatrywać skalę HAS-BLED jako wyliczenie mające na celu ocenę ryzyka krwawienia, przy czym wynik ≥ 3 oznacza „wysokie ryzyko”. W wytycznych zaleca się leczenie obniżające krzepliwość w celu zapobiegania schorzeniom zakrzepowo-zatorowym u wszystkich pacjentów z MP, za wyjątkiem osób (zarówno mężczyzn, jak i kobiet) obarczonych niewielkim ryzykiem (wiek < 65 lat i występowanie tylko MP) oraz przy braku przeciwwskazań.Wybór terapii obniżającej krzepliwość powinien odbywać się na podstawie bezwzględnego ryzyka udaru / schorzenia zakrzepowo-zatorowego oraz krwawienia, jak również korzyści klinicznych netto dla konkretnego pacjenta. Jeśli pacjent odmawia stosowania jakiejkolwiek doustnej terapii przeciwzakrzepowej (antagonistów wit. K lub nowych doustnych antykoagulantów), należy rozważyć terapię przeciwpłytkową z zastosowaniem skojarzenia kwasu acetylosalicylowego (ASA) w dawce 75–100 mg z klopidogrelem w dawce 75 mg na dobę (jeśli ryzyko krwawienia jest niewielkie) lub (co ma mniejszą skuteczność) z zastosowaniem samego ASA w dawce 75–325 mg na dobę.

Pismiennictwo

8ACTIVE-W. Lancet 2006;367:1903–12.