Nowości w neurologii 05.2016

Skuteczność blokady nerwu potylicznego większego w leczeniu migrenowego bólu głowy

 

 

Okmen K., Dagistan Y., Dagistan E., Kaplan N.

Neurologia, Neurochirurgia Pol. 2016:50:151-154.

 

Migrena jest nawrotowym samoistnym bólem głowy o znacznym nasileniu z współistniejącymi objawami ze strony układu autonomicznego pod postacią nudności, wymiotów, światłowstrętu, nadwrażliwości na hałas. W patogenezie choroby wskazuje się na udział układu naczyniowego i układu nerwowego – zwłaszcza struktur z pnia mózgu i nerwu trójdzielnego. Nerw potyliczny większy otrzymuje włókna nerwowe z korzeni C2-C3. Wiadomo, że korzenie te mają połączenia neuronalne z jądrem nerwu trójdzielnego. Leczeniem z wyboru migreny jest stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz tryptanów. Pomimo dużej skuteczności tych leków u części chorych nie udaje się przerwać napadu migreny. Autorzy pojęli się zbadania wpływu blokady nerwu potylicznego większego na częstość występowania napadów migreny w okresie sześciu miesięcy. Do badania włączono 60 pacjentów chorujących na migrenę. Rozpoznanie ustalono zgodnie z kryteriami International Headache Society. Oceny wpływu migreny na stan zdrowia dokonywano za pomocą skali MIDAS. Blokady nerwu potylicznego większego dokonywano z zastosowaniem 2 ml 0,5% Bupivacainy. Blokady wykonywano raz w tygodniu przez miesiąc. Podczas 6 miesięcznego okresu obserwacyjnego nie stosowano leczenia profilaktycznego migreny. W leczeniu doraźnym zalecano ibuprofen w dawce 400 – 1200 mg. W okresie 6 miesięcznym obserwacyjnym notowano częstość występowania napadów migreny, dokonywano oceny nasilenia bolu za pomocą 10-cio stopniowej skali VAS oraz oceniano wpływ migreny na życie chorych za pomocą skali MIDAS w pierwszym, trzecim i szóstym miesiącu. Autorzy badania odnotowali, że blokada nerwu potylicznego większego powodowała statystyczne znamienne zmniejszenie częstości napadów migreny, zmniejszenie nasilenia bólu podczas napadu mierzonego skalą VAS oraz poprawę jakości życia chorych ocenianą za pomocą skali MIDAS. Zdaniem autorów blokady nerwu potylicznego są pomocną metodą w leczeniu migreny.

 

Komentarz

 

Blokady i neurostymulacje nerwów stosowane są w leczeniu doraźnym lub profilaktycznym różnych rodzajów bólów od dziesięcioleci. Tym nie mniej do chwili obecnej niewiele jest badań randomizowanych, kontrolowanych placebo, potwierdzających rzeczywistą skuteczność tak prowadzonego leczenia. Blokady steroidowe w połączeniu ze środkiem znieczulającym są powszechnie stosowane w terapii neuralgii czaszkowych, zwłaszcza w neuralgii trójdzielnej i językowo – gardłowej u osób nieskutecznie leczonych farmakologicznie. Innym wskazaniem do ich stosowania jest szyjnopochodny ból głowy. U osób z opornymi na farmakoterapię bólami głowy w tym również w migrenie coraz powszechniej stosowane są techniki neurostymulacji, które można sklasyfikować jako inwazyjne (stymulacja nerwów obwodowych, stymulacja nerwu błędnego, stymulacja rdzenia kręgowego, głęboka stymulacja podwzgórza) oraz techniki nieinwazyjne (przezskórna elektrostymulacja nerwów TENS, przezczaszkowa stymulacja magnetyczna i bezpośrednia stymulacja prądowa jąder podwzgórza.1,2,3

Ustąpienie bólu lub jego wyraźne zmniejszenie po blokadzie nerwu podoptylicznego większego lub korzeni szyjnych C2-C3 stanowi ex juvantibus kryterium diagnostyczne kręgopochodnego bólu głowy. Ta metoda postępowania jest szczególnie godna polecenia z uwagi na wysoką efektywność oraz łatwość zastosowania. Dobre efekty dają blokady nerwu podpotylicznego większego także w leczeniu klasterowego bólu głowy i migreny. Wstrzyknięć z 1,5 ml 0,5-1,0% lignokainy lub 0,25-0,5% bupiwakainy dokonujemy 2 cm w bok i 2 cm w dół od wyniosłości potylicznej zewnętrznej. Blokady korzeni C2-C3 dokonujemy poprzez wstrzyknięcia 1,5 cm poniżej wyrostka sutkowatego i 1,5 cm w bok od drugiego kręgu szyjnego kierując igłę do dołu. Można podać dodatkowo 20-40 mg metyloprednizolonu. Przy ostrzykiwaniu niższych pięter odcinka szyjnego efekty terapeutyczne są słabsze. Ze względu na możliwość występowania omdleń i zawrotów głowy zaleca się, aby pacjenci po takich zabiegach poddawani byli obserwacji, pozostając przez około pół godziny w pozycji leżącej.4

Chorzy na migrenę zwykle doświadczają bólu w okolicy czołowej lub skroniowej. W miarę upływu lat ból często przekracza obszar unerwienia nerwu trójdzielnego i równie często opisywany jest jako ból z tyłu głowy, w rejonie unerwienia przez nerw potyliczny większy, odgałęzienie korzenia szyjnego C2-C3, lub wręcz może być jedynym umiejscowieniem bólu, któremu towarzyszy nadwrażliwość mięśni, ograniczenie ich ruchomości i przeczulica bólowa (hyperalgesia). Wyrazem interakcji zachodzących w czynnościowym układzie trójdzielno-szyjnym (trigemino-cervical interaction) jest kliniczna prezentacja u części chorych bólu migrenowego w okolicy potylicznej, zlokalizowanego w rejonach unerwianych przez nerw trójdzielny i korzenie rdzeniowe C2-C3 tworzące nerw potyliczny, któremu towarzyszy przeczulica bólowa i allodynia. Przyjmuje się, że zachodzące wówczas fizjologiczne mechanizmy mogą obejmować kumulację bodźców wstępujących układu trójdzielno-szyjnego i ośrodkową sensytyzację, co doprowadza w czasie napadu migreny.

W innym ostatnio opublikowanym badaniu poddano ocenie skuteczność blokad z zastosowaniem kortykosteroidów i/lub środków miejscowo znieczulających w leczeniu profilaktycznym migreny przewlekłej. Do badania włączono chorych w wielu pomiędzy 18 a 75 lat z migreną epizodyczną definiowaną kryteriami ICHD-II (> 1 atak w tygodniu) lub przewlekłą (zmodyfikowane kryteria ICHD-II; pacjenci z bólem głowy występującym > 10 dni w miesiącu przyjmujący doraźne leki przeciwbólowe mogli być włączani do badania). Chorych losowo przydzielano do grupy otrzymującej 2.5 ml 0.5% bupivakainy plus 0.5 ml (20 mg) methylprednisolonu jednostronnie w przypadku bólu jednostronnego lub obustronnie przy bólu obustronnym lub do grupy otrzymującej 2.75 ml soli fizjologicznej plus 0.25 ml 1% lidokainy bez epinefryny (placebo). Chorzy opisywali występowanie bólu w dzienniczkach na miesiąc przed włączeniem do badania i miesiąc po wykonaniu zaślepionej iniekcji. Pierwotny punkt końcowy badania zdefiniowano jako redukcję bólu o 50% lub więcej w liczbie dni z bólem głowy umiarkowanym i silnym w ciągu miesiąca po dokonaniu iniekcji w porównaniu do liczby dni z bólem w miesiącu poprzedzającym badanie. Trzydziestu czterech chorych otrzymywało leczenie aktywne i trzydziestu pięciu otrzymywało placebo. Z powodu braku pełnych danych od jednego chorego do analizy włączono 33 chorych z grupy leczonej aktywnie i 35 z grupy otrzymującej placebo. W grupie leczonej aktywnie i w grupie otrzymującej placebo średnia ilość dni z bólem głowy przynajmniej umiarkowanym (śr. 9.8 versus 9.5) i silnym (3.6 versus 4.3) oraz liczba dni w których chorzy przyjmowali leki przeciwbólowe doraźnie (7.9 versus 10.0) nie różniły się statystycznie istotnie w porównaniu do okresu poprzedzającego badania. Odsetek pacjentów z redukcją bólu co najmniej o 50% w ilości dni z bólem umiarkowanym i silnym wynosiła 30% w obu badanych grupach (10/30 vs 9/30, Δ 0.00, 95% CI -0.22 to 0.23)5. Blokada nerwu potylicznego nie powoduje redukcji występowania dni z bólem migrenowym silnym i umiarkowanym u pacjentów z migreną przewlekłą w stopniu wyższym niż placebo. Autorzy tego badania poddali w wątpliwość długotrwałe utrzymywania się efektu przeciwbólowego blokady.

W leczeniu inwazyjnym migreny także neurostymulacje nerwów czaszkowych stosuje się jako leczenie pomocnicze u chorych z bólem głowy ostrym i przewlekłym, opornym na leczenie farmakologiczne w celu poprawy efektu stosowanego leku lub przy silnych objawach niepożądanych po farmakoterapii lub u chorych, u których farmakoterapia z różnych powodów nie może być kontynuowana. Stymulacji poddawany jest najczęściej nerw potyliczny większy i mniejszy (occipital nerve stimulation - ONS)6. Zabiegi wykonywane są zarówno jednostronnie jak i obustronnie. Elektrody są implantowane podskórnie w pobliże nerwów potylicznych większych unerwiających tył głowy. Generator impulsów zawierający baterię jest połączony z elektrodami za pomocą kabla i jest implantowany podskórnie powyżej mięśnia piersiowego lub pośladkowego. Obecnie elektrody implantowane obustronnie, tak by uniknąć przeniesienia się bólu w przypadku jednostronnych bólów głowy. Zabiegi ONS są stosunkowo proste technicznie do wykonania i mniej obciążające chorych. Zalecane są w leczeniu migreny przewlekłej, przewlekłego codziennego bólu głowy, klasterowego bólu głowy, napięciowego bólu głowy, rzadziej innych postaci7. Nerw stymulowany jest przy użyciu elektrod umieszczanych podskórnie. Skuteczność także i tej metody oceniana jest wysoko, na 75% - 90% w okresie wielomiesięcznym. Poza redukcją bólu istotną korzyścią odnotowywaną przez chorych jest redukcja przyjmowanych leków przeciwbólowych. W badaniach retrospektywnych oceniających skuteczność tej metody leczenia wyniki nie są tak korzystne jak w okresie wczesnym. W badaniu ONSTIM RCT przeprowadzonym w grupie 66 chorych na migrenę przewlekłą stymulację stosowano jeden raz dziennie przez okres jednej minuty. W trzecim miesiącu leczenia 39% chorych podawało redukcję bólu o minimum 50% vs. 9% po stymulacji pozorowanej8. W dwóch innych badaniach w grupie 51 chorych oraz na grupie 157 chorych (badanie PRISM), uzyskano niejednoznaczne wyniki. W sumie w piśmiennictwie dostępne są wyniki leczenia kilkuset osób. W obserwacji wielomiesięcznej w grupie 15 chorych (35 m-cy) odnotowano aż u 80% infekcje we wczesnym okresie po inplantacji elektrody9. U trzech chorych odnotowano redukcję bólu o 90% w okresie pomiędzy 4, a 35 miesiącem. U trzech poprawę w natężeniu bólu pomiędzy 40%- 60%. U czterech chorych poprawa była umiarkowana pomiędzy 20%-30%. Przeciwko stosowaniu tej metody w leczeniu migreny przewlekłej przemawia fakt, że jedynie 30% chorych dokonało redukcji stosowanego leczenia przeciwbólowego farmakologicznego. Stwierdzono, że ONS wykazuje mniejszą skuteczność u chorych nadużywających leków. Na uwagę zasługują zaskakujące objawy uboczne po stymulacji jednostronnej nerwu potylicznego. U 36% chorych stwierdzono jednostronne napady autonomiczne bez bólu, u 36% zmianę strony występowania bólu, a u 72% gwałtowny napad bólu przy wyłączeniu stymulatora. Występowanie tych objawów przemawia przeciwko efektowi placebo po stymulacji. Mechanizm działania ONS nie jest wyjaśniony. W badaniu z zastosowaniem pozytronowej emisyjnej tomografii (PET) stwierdzono modulację aktywności wzgórza i okolic tzw. ”korowej matrycy bólu”. Opublikowane niedawno inne badanie oceniające skuteczność stymulacji nerwów potylicznych w leczeniu migreny przewlekłej, przeprowadzono na stu pięćdziesięciu siedmiu chorych10. W grupie tej 105 chorych poddano leczeniu aktywnemu, a 52 stymulacji pozorowanej. W badaniu nie osiągnięto założonego punktu końcowego polegającego na 50% redukcji natężenia bólu głowy u pacjentów poddanych aktywnej stymulacji w okresie 12 tygodni. Tym nie mniej dowiedziono, że zastosowanie stymulacji zmniejsza natężenie bólu o 30% w porównaniu do stymulacji pozorowanej oceniane w dziesięcio punktowej skali analogowej. Zmniejszeniu uległa liczba dni z bólem głowy i zależna od migreny niesprawność dzienna. Aż 69% badanych z grupy leczonej aktywnie i 65% otrzymujących stymulację pozorowaną odnotowało występowanie objawów niepożądanych. Objawy niepożądane miały niewielkie nasilenie i były podobne u wszystkich leczonych. Łagodne parestezje (mrowienie, kłucie lub drętwienie) po stronie stymulowanej są nieodłączne w tej metodzie i stanowią o skuteczności analgetycznej. U 13% chorych doszło do przemieszczenia się implantów, a u kilku miejscowe zakażenie. Aktualnie metoda ta nie jest rekomendowana do leczenia bólów głowy i nadal jest uznawana za eksperyment medyczny. Brak jest wystarczających dowodów potwierdzających jej skuteczność, przy równocześnie wysokich kosztach zabiegu.

Podsumowując wyniki blokad i neurostymulacji nerwów potylicznych w leczeniu migreny należy uznać, że skuteczność metod tylko nieznacznie przekracza 50%.

Wyniki prezentowanego badania i badań omówionych wskazuję, że jakkolwiek metody inwazyjne w leczeniu migreny mogą być pomocne, to ich skuteczność nie jest wysoka. Mogą one przynieść choremu krótkotrwałą poprawę, chorym z bardzo silnym bólem głowy. Są szczególnie pomocne u chorych nadużywających leków przeciwbólowych z z silnymi bólami głowy i u kobiet w czasie ciąży.

 

Piśmiennictwo

 

[1]Schwedt TJ. Occipital nerve stimulation for medically intractable headache. Curr Pain Headache Rep 2008;12(1): 62-66.

[2]Lipton RB, Dodick DW, Silberstein SD, Saper JR, Aurora SK, Pearlman SH, Fischell RE, Ruppel PL, Goadsby PJ. Single-pulse transcranial magnetic stimulation for acute treatment of migraine with aura: a randomised, double-blind, parallel-group, sham-controlled trial. Lancet Neurol 2010; 9(3): 373-380.

[3]Leone M, Franzini A, Proietti Cecchini A, Bussone G. Success, failure, and putative mechanisms in hypothalamic stimulation for drug-resistant chronic cluster headache. Pain 2013; 154(1): 89-94.

[4]Van Suijlekom JA, Weber WEJ, Van Kleef M. Cervicogenic headache. Techniques of diagnostic nerve blocks. Clin.Exp. Rheumatol. 2000, 18 (suppl 19) 39 – 44.

[5]Dilli E, Halker R, Vargas B, Hentz J, Radam T, Rogers R, Dodick D. Occipital nerve block for the short-term preventive treatment of migraine: A randomized, double-blinded, placebo-controlled study Cephalalgia. 2014 Dec 12. pii: 0333102414561872.

[6]Magis D, Jensen R and Schoenen J. Neurostimulation therapies for primary headache disorders: present and future. Curr Opin Neurol2012; 25: 269–276.

[7]Burns B, Watkins L and Goadsby PJ. Treatment of medically intractable cluster headache by occipital nerve stimulation: Long-term follow-up of eight patients. Lancet 2007; 369: 1099–1106.

[8]Silberstein S. Dodick D. Cephalalgia 2011;31: S1-221.

[9]Magis D. Headache 2011;51:1191 – 1201

[10]Safety and efficacy of peripheral nerve stimulation of the occipital nerves for the management of chronic migraine: Results from a randomized, multicenter, double-blinded, controlled study. Stephen D Silberstein, David W Dodick, Joel Saper, Billy Huh, Konstantin V Slavin, Ashwini Sharan, Ken Reed, Samer Narouze, Alon Mogilner, Jerome Goldstein,Terrence Trentman, Julien Vaisma, Joseph Ordia,Peter Weber, Timothy Deer, Robert Levy, Roni L Diaz,Stephanie N Washburn, Nagy Mekhail. Cephalalgiw 2013, 32(16) 1165–1179.