Uszkodzenie kory mózgu, wczesne rzuty chorobowe i rozwój fazy postępującej w stwardnieniu rozsianym

Antonio Scalfari, Chiara Romualdi, Richard S. Nicholas, Miriam Mattoscio, Roberta Magliozzi, Aldo Morra, Salvatore Monaco, Paolo A. Muraro, Massimiliano Calabrese,

Neurology® 2018;90:e2107-e2118. doi:10.1212/WNL.0000000000005685

W badaniu kohortowym obejmującym 219 pacjentów przeanalizowano występowanie zmian w obrębie kory mózgu (CLs), istoty białej podkorowej oraz grubość kory mózgu widocznych w badaniu rezonansem magnetycznym u chorych w początkowym okresie  postaci rzutowo – remisyjnej stwardnienia rozsianego. Badanie porównawcze wykonano w średnio 7,9 lat po badaniu wstępnym. Liczbę zmian nowych wzmacniających się po podaniu kontrastu w pierwszych dwóch latach choroby oceniano jako małą przy występowaniu 1 nowej zmiany w badaniu rezonansem magnetycznym, średnią przy występowaniu 2 zmian i wysoką przy występowaniu 3 i więcej zmian. Przy zastosowaniu analizy regresji Kaplan-Meier’a i Cox oceniono ryzyko wystąpienia postaci wtórnie postępującej stwardnienia rozsianego. W badanej grupie chorych progresję do postaci wtórnie postępującej odnotowano u 52 pacjentów (27%) w okresie średnio 6.1 lat. Większa liczba zmian demielinizacyjnych w początkowym okresie choroby jest czynnikiem predykcyjnym wczesnego wystąpienia postaci wtórnie postępującej stwardnienia rozsianego (hazard ratio [HR] 2.16, 4.79, i 12.3 dla 2, 5, i 7 CLs, odpowiednio, p<0.001) i krótszego okresu do progresji. Grupa chorych z większą liczbą rzutów choroby w pierwszych dwóch latach jej trwania w porównaniu do osób z średnią i wysoką liczby rzutów korelowała z większą liczbą zmian demielinizacyjnych korowych i podkorowych i o większej objętości i również korelowała dodatnio z wcześniejszą progresją do postaci wtórnie postępującej. W analizie wielowariantowej dla tych pomiarów stwierdzono HR 1.97, p<0.00: dla większej objętości zmian korowych na początku zachorowania HR wynosiło 2.21, p = 0.005, a dla zmian podkorowych HR wynosiło 1.32, p = 0.03. Dla wczesnych zmian korowych (Cth) HR wynosiło 1.36, p = 0.03, a przy liczbie rzutów ≥3 HR wynosiło 6.08, p < 0.001, co niezależnie predysponowało do wczesnej progresji do postaci wtórnie postępującej stwardnienia rozsianego.

Komentarz

Lepsze poznanie indywidualnego profilu pacjenta chorującego na stwardnienie rozsiane ma obecnie istotne znaczenie kliniczne i rokownicze. Dotyczy to w szczególności odpowiedzi na stosowane leczenie i jej indywidualizacji w określonej fazie choroby. W ostatnich latach dokonał się istotny postęp w leczeniu chorych na stwardnienie rozsiane. Aktualnie dysponujemy już kilkunastoma lekami modyfikującymi przebieg choroby. Jako pierwsze w połowie lat osiemdziesiątych pojawiły się interferony beta 1 b i 1 a, w dalszej kolejności octan glatirameru oraz fingolimod – pierwszy lek doustny stosowany w terapii SM. W latach następnych do terapii wprowadzono kolejne leki w tym przeciwciała monoklonalne – natalizumab, alemtuzumab i ostatnio okrelizumab. Te ostatnie cechuje znacznie większa skuteczność, jednak ich stosowanie wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych w tym groźnych dla zdrowia a nawet życia chorych. Leki te są skuteczne jedynie we wczesnej fazie choroby gdy występują rzuty. W fazie wtórnie postępującej skuteczny okazał się jedynie okrelizumab. Stosowanie leczenia jest obecnie indywidualizowane w zależności od fazy choroby i powinno być omawiane i uzgadniane z pacjentem. Gwarantuje to dobra współpracę z chorym w długim okresie czasu. Przestrzeganie zasad leczenia i terminów podawania leków zwiększa zarówno skuteczność leczenia jak i jego bezpieczeństwo.  Progresja stwardnienia rozsianego do postaci wtórnie postępującej często jest trudna do przewidzenia. Z tego powodu poznanie czynników predysponujących do szybszego przeistaczania się w tą postać choroby jest niezwykle istotna. Zastosowanie leków o większej skuteczności klinicznej – co wynika z badań klinicznych i obserwacji wielu specjalistów skutecznie spowalnia postęp choroby i progresję niepełnosprawności. Występowanie zmian demielinizacyjnych podkorowych i o większej objętości jak i większa liczba rzutów choroby z zajęciem wielu układów neuronalnych w pierwszych pięciu latach choroby jest uznanym predyktorem progresji stwardnienia rozsianego do postaci wtórnie postępującej. Proces patomorfologiczny temu towarzyszący nie został  poznany. Nie poznano także markerów biologicznych progresji choroby.  Występowanie zmian korowych w stwardnieniu rozsianym było możliwe dzięki wprowadzeniu do diagnostyki rezonansu o rozdzielczości 3T.  Badanie z zastosowaniem rezonansu magnetycznego stało się podstawowym narzędziem diagnostycznym w stwardnieniu rozsianym. Koalicja MAGNISM (the Magnetic Resonance Imaging in MS) opracowała i wciąż doskonali zasady obrazowania mózgowia i wskazuje jaka lokalizacja zmian jest znamienna dla tej choroby, a jaka nie. Opracowała także rekomendacje radiologiczne pozwalające z dużym prawdopodobieństwem na rozpoznanie stwardnienia rozsianego u danego chorego. Obrazowanie MRI pozwala także na monitorowanie przebiegu naturalnego choroby i skuteczności zastosowanego leczenia. Typowe dla SM są bowiem zmiany okołokomorowe w istocie białej widoczne w czasie T2, w fazie aktywnej wzmacniające się po podaniu kontrastu magnetycznego. W ostatnim okresie podnosi się również znaczenie oceny zaniku tkanki mózgowej w badaniu rezonansem magnetycznym jako miernika postępu choroby, co koreluje z postępem niepełnosprawności chorego.

Nowe obserwacje wskazują, że także zmiany korowe mogą być niezależnym czynnikiem rokowniczym w rozwoju stwardnienia rozsianego. Poznaniu tego zagadnienia miała pomóc prezentowana analiza. Jej mocną stroną jest stosunkowo duża liczba chorych oraz długi czas prowadzonej obserwacji. Autorzy dowiedli, że większa liczba zmian korowych jest nowym czynnikiem oddziałującym niekorzystnie na przebieg choroby. W piśmiennictwie istnieje jedynie niewielka liczba prac temu poświęcona. Wyniki badania wskazują, że także większa liczba zmian korowych jak i ich objętość wpływa na szybszy postęp choroby. Wystąpienie tych czynników u młodych chorych w pierwszych latach zachorowania jest sygnałem dla lekarza leczącego, że należy rozważyć wczesne rozpoczęcie leczenia lekami o większej skuteczności, chociaż jest to związane z wyższym ryzykiem pojawienia się objawów ubocznych. Można zatem powiedzieć, że badanie z zastosowaniem rezonansu magnetycznego jest już niezbędnym narzędziem w procesie diagnostycznym, monitorowania przebiegu choroby i jej skuteczności leczenia ale także co dokumentuje omawiane opracowanie jest instrumentem dostarczającym wielu danych prognostycznych co dalszego rozwoju choroby.

Prof. Adam Stępień
Klinika Neurologii WIM