Endarteriektomia i stentowanie tętnic szyjnych mają tą samą skuteczność kliniczną

Na zakończonym przed dwoma tygodniami kongresie Amerykańskiej Akademii Neurologii jaki odbył się w Filadelfii zaprezentowano wyniki metaanalizy i opracowania sponsorowanego przez American Heart Association oceniającego długookresową skuteczność i bezpieczeństwo leczenia asymptomatycznego zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej za pomocą endarteriektomii i stentowania. Obydwie metody mają podobne wskaźnik bezpieczeństwa około zabiegowego i długookresowe, wznoszące cztery lata ryzyko wystąpienia toż stronnego udaru mózgu. Dr John S. Matsumara przewodniczący zespołu leczenia chirurgicznego chorób naczyniowych w Uniwersytecie Wisconsin w Madison.

Asymptomatyczne zwężenie tętnicy szyjnej jest najczęstszą przyczyną operacji naczyniowych wykonywaną na terenie Stanów Zjednoczonych Ameryki. Wcześniejsze badania potwierdzały wysoką skuteczność i bezpieczeństwo wykonywania stentowania asymptomatycznych zwężeń tętnic szyjnych. Zabieg ten w połączeniu z neuroprotekcją zatorową jest stosunkowo nową opcję terapeutyczną. Dwa z pięciu ostatnio wykonanych badań randomizacyjnych CREST i ACT-I porównujących obydwie metody leczenia w połączonych wynikach końcowych dostarczyły cennych informacji klinicznych. Obydwa badania wykazywały wiele cech wspólnych, co pozwoliło badaczom na dokonanie połączonej analizy wyników. W obydwu dokonano wyraźnej selekcji ośrodków uczestniczących w badaniu i lekarzy wykonujących zabiegi. W każdym z obu badań zastosowano jednego systemu do stentowania zwężonych naczyń i w obu zastosowano podobną dystalną neuroprotekcję. W obydwu badaniach byli niezależni neurolodzy oceniający wyniki leczenia, komitety oceniające wyniki badania i centralne laboratoria kardiologiczne. Dr John S. Matsumara wybrał z obydwu badań pierwszorzędowe punkty końcowe jakimi były zgon chorego, udar mózgu, zawał serca w okresie czterech lat od randomizacji oraz dodatkowo udar mózgu występujący po stronie zwężenia naczynia. Do oceny włączono wszystkich zrandomizowanych pacjentów będących w wieku do 80 roku życia. W obydwu badaniach wzięło udział łącznie 2544 pacjentów,  spośród których do stentowania zrandomizowano 1637 chorych, a do zabiegu operacyjnego endarteriektomii 907 chorych. Populacja badań obejmowała ponad 1000 osób ocenionych w okresie trzech lat od zabiegu i ponad 500 chorych ocenionych po czterech latach. Grupa chorych zrandomizowanych do stentowania była nieco młodsza od grupy osób poddanych zabiegowi operacji. W przedziale wieku powyżej 65 roku życia  obie grupy były równe. Dodatkowo w grupie chorych poddanych stentowaniu tętnicy szyjnej więcej osób paliło papierosy. Obie grupy były dobrze zbalansowane względem płci, występowania naczyniowych czynników ryzyka chorób sercowo naczyniowych takich jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia i cukrzyca. Częstość wystąpienia pierwszoplanowego punktu końcowego jakim był zgon wynosiła 5,3% w grupie osób, u których wykonano zabieg stentowania tętnicy szyjnej, i 5,1% u osób poddanych zabiegowi operacyjnemu (HR dla stentowania 1.02, 95% CI 0,7 – 1,5; P=0,91). Ryzyko okołozabiegowego udaru wynosiło 2,7% w ramieniu stenowania i 1,5 w ramieniu endarteriektomii (p=0,07). Ryzyko około zabiegowego zawału serca wynosiło 0,6% w grupie osób poddanych stentowaniu i 1,7% w grupie osób u których wykonano zabieg endarteriektomii (p=0,01). Częstość wystąpienia okołozabiegowego udaru i zgonu wynosiła 2,7% u chorych poddanych stentowaniu i 1,6% u osób poddanych endarteriektomii (p=0,07).

Po czterech latach ryzyko wystąpienia udaru mózgu po stronie wykonywanego zabiegu wynosiło 2,3% w grupie osób stentowanych i 2,2% w grupie osób poddanych zabiegowi operacyjnemu. Powtórna analiza wykazała, że skumulowane czteroletnie ryzyko ochronne przed wystąpieniem udaru mózgu wynosiło 93% w grupie osób poddanych stentowaniu i 95,1% w grupie osób operowanych (p=0,10). Różnica w uzyskanych wynikach leczenia pomiędzy grupami jest minimalna. Odsetek osób przeżywających wynosił 91% w grupie osób poddanych stentowaniu i 90,2% w grupie osób poddanych operacji.

Temat poruszany w doniesieniu z kongresu Amerykańskiej Akademii Neurologii jest dyskutowany w piśmiennictwie od kilku lat. Dotychczas opublikowane wyniki pięciu badań randomizowanych kontrolowanych z randomizacją nie dawały tak jednoznacznej odpowiedzi, choć większość autorów miała przekonanie o równoważności obu metod leczenia. Tym nie mniej zarówno w badaniu ACAS i ACST odnotowywano częstsze występowanie powikłań takich jak zawał serca lub tzw. „inne niż udar powikłania naczyniowe” w grupie osób poddanych stentowaniu. Nie odnotowywano istotnych różnic w umieralności wczesnej – trzydziestodniowej po obu metodach leczenia jak i ryzyka ponownego udaru mózgu i udaru prowadzącego do inwalidztwa. Pamiętać bowiem należy, że zwężenie tętnic szyjnych jest markerem ogólnego procesu miażdżycowego występującego we wszystkich naczyniach tętniczych. Ogólnie stentowanie naczyń domózgowych jest szczególnie wskazane u osób z podwyższonym ryzykiem chorób sercowo – naczyniowych, w szczególności u osób z znaczną niedrożnością lub zamknięciem naczynia po stronie przeciwnej. Także osoby po przebytym w okresie ostatnich 6 incydencie przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA), udarem nie powodującym istotnej niepełnosprawności, przy bezobjawowym zwężeniu tętnicy szyjnej zwężającym naczynie powyżej 70% po stronie przeciwnej oraz z jednostronnym lub obustronnym zwężeniem tętnic szyjnych z TIA w wywiadzie, u osób u których planowane są zabiegi pomostowania aortalno – wieńcowego, operacje na aorcie oraz tętnicach biodrowych. Odmiennie u pacjentów niskiego ryzyka rekomendowane jest leczenie operacyjne. Sprawa dyskusyjna jest wykonywanie zabiegów na tętnicach szyjnych ze zwężeniem jedno lub obustronnym nie przekraczającym 70% (50% - 70%). Wydaje się, że chorzy ci powinni otrzymywać leczenie farmakologiczne (przeciwpłytkowe i statyny) i podani być obserwacji z kontrolnym wykonywaniem badania USG co sześć miesięcy. Chorzy z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej przekraczającym 70% światła naczynia po przebytym udarze mózgu z dorzecza przeciwstronnej tętnicy powinni być poddani stentowaniu jak najszybciej po ustabilizowaniu się stanu zdrowia w oknie czasowym 4 – 6 tygodni. Zabiegi wykonywane w krótszym czasie zwiększają ryzyko ukrwotocznienia ogniska udarowego. Przeciwwskazaniami do zabiegów na tętnicach szyjnych są świeży zawał serca, ciężkie choroby ogólnoustrojowe, niedrożność i obecność skrzepliny od blaszki do pierwszego rozwidlenia. Przeciwwskazaniami względnymi są wiek powyżej 80 rz. Oraz współistnienie toż stronnego do tętniaka po stronie zwężenia.

Wyniki prezentowanego doniesienia są zgodne z  codzienna praktyką, w której w wielu ośrodkach o dużym doświadczeniu stentowanie tętnic domózgowych jest tzw. „Złotym standardem” postepowania w zwężeniach tętnic domózgowych.

Prof. Adam Stępień
Klinika Neurologii WIM