Nowości w neurologii 06.2014

Migotanie przedsionków u pacjentów z kryptogennym udarem mózgu

Atrial Fibrillation in Patients with Cryptogenic Stroke

David J. Gladstone, M.D., Ph.D., Melanie Spring, M.D., Paul Dorian, M.D., Val Panzov, M.D., Kevin E. Thorpe, M.Math., Judith Hall, M.Sc., Haris Vaid, B.Sc., Martin O'Donnell, M.B., Ph.D., Andreas Laupacis, M.D., Robert Côté, M.D., Mukul Sharma, M.D., John A. Blakely, M.D., Ashfaq Shuaib, M.D., Vladimir Hachinski, M.D., D.Sc., Shelagh B. Coutts, M.B., Ch.B., M.D., Demetrios J. Sahlas, M.D., Phil Teal, M.D., Samuel Yip, M.D., J. David Spence, M.D., Brian Buck, M.D., Steve Verreault, M.D., Leanne K. Casaubon, M.D., Andrew Penn, M.D., Daniel Selchen, M.D., Albert Jin, M.D., David Howse, M.D., Manu Mehdiratta, M.D., Karl Boyle, M.B., B.Ch., Richard Aviv, M.B., Ch.B., Moira K. Kapral, M.D., and Muhammad Mamdani, Pharm.D., M.P.H. for the EMBRACE Investigators and Coordinators

N Engl J Med 2014; 370:2467-2477June 26, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1311376

Migotanie przedsionków jest często spotykanym zaburzeniem rytmu serca, które może być przyczyną nawrotowych udarów mózgu. Z tego powodu jego wczesne rozpoznanie i leczenie ma zasadnicze znaczenie. Napadowe migotanie przedsionków jest często asymptomatyczne, z tego powodu pozostaje niewykrywane i nieleczone w rutynowym postępowaniu z chorym z udarem mózgu i przemijającym niedokrwieniem mózgu (TIA).  Przeprowadzono badanie oceniające częstość występowania migotania przedsionków w grupie 572 chorych będących w wieku 55 lat i powyżej bez jego wcześniejszego rozpoznania będących po przebytym udarze mózgu lub TIA w okresie 6 miesięcy poprzedzającym włączenie do badania. Migotanie przedsionków u chorych nie zostało wykryte w rutynowym badaniu EKG, EKG – 24 godzinnym podczas zachorowania. W tym celu dokonano ponownej ambulatoryjnej oceny zapisu podczas przedłużonego do 30 dni monitorowania czynności serca (grupa badana) i konwencjonalnego badania 24 -  godzinnego (grupa odniesienia). Pierwszoplanowym punktem końcowym badania było wykrycie migotania przedsionków trwającego 30 sekund lub dłużej w okresie 90 dni od randomizacji. Drugim punktem końcowym było wykrycie migotania przedsionków trwającego 2.5 minuty lub dłużej i stan antykoagulacyjny chorego w dniu 90. Wyniki: Migotanie przedsionków trwające 30 sekund lub dłużej stwierdzono u 45 z 280 pacjentów (16.1%) w grupie badanej w porównaniu do 9 z 277 (3.2%) w grupie kontrolnej (absolutna różnica 12.9 punktów procentowych; 95% przedział ufności [CI], 8.0 do 17.6; P

Komentarz

Udar mózgu jest trzecią co do częstości przyczyną zgonów (po chorobach serca i nowotworach) oraz najczęstszą przyczyną niesprawności u ludzi powyżej 40 roku życia. Każdego roku w Polsce rejestruje się ok. 60.000 – 70.000 nowych zachorowań. Zapadalność na udary mózgu w Polsce kształtuje się na średnim europejskim poziomie (około 170/100 000 ludności/rok wśród mężczyzn i 125/100 000/rok wśród kobiet), natomiast umieralność należy do jednej z najwyższych (80/100 000 ludności/rok) i nie wykazuje tendencji spadkowej.[i] Z tego powodu czynione są intensywne starania mające na celu zmianę tej sytuacji. Rozpoznajemy dwa główne rodzaje udarów mózgu: niedokrwienny (u ok.80% pacjentów) oraz krwotoczny (20%). Niezależnie od postaci, objawy udaru mózgu są podobne, udar krwotoczny ma jednak zazwyczaj gorszy przebieg i złe rokowanie. U części chorych udar niedokrwienny może być poprzedzony krótkotrwałymi kilku- lub kilkunastominutowymi przemijającymi incydentami niedokrwienia mózgu (TIA). Występujące wówczas objawy uszkodzenia mózgu szybko ustępują samoistnie. Wymagają jednak pilnej diagnostyki i leczenia, gdyż wiążą się z wysokim ryzykiem wystąpienia w ciągu kolejnych dni ciężkiego udaru mózgu. Do udaru tak niedokrwiennego jak i krwotocznego dochodzi najczęściej w skutek komplikacji różnych chorób internistycznych zwłaszcza nadciśnienia tętniczego. Zmienione miażdżycowo i osłabione naczynie tętnicze ulega albo zamknięciu prowadząc do udaru niedokrwiennego albo pęka wywołując krwotok mózgowy. Zamknięcie tętnicy mózgowej może być również spowodowane zatorem powstającym w jamach serca w skutek np. wad zastawkowych lub zaburzeń rytmu serca. Do chwili obecnej poznano wiele innych czynników zwiększających ryzyko zachorowania na udar niedokrwienny. Postępowanie profilaktyczne zmniejszające częstość występowania czynników ryzyka poprzez właściwą dietę, zaprzestanie palenia tytoniu, aktywność fizyczną, jak również ich dobra kontrola poprzez leczenie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, hiperlipidemii itp, stosowanie aspiryny lub innych leków przeciwzakrzepowych przez wybranych chorych (np. z chorobą wieńcową, migotaniem przedsionków) umożliwiają znaczące obniżenie ryzyka wystąpienia udaru (o ok. 20-60%).[ii] Migotanie przedsionków (MP) jest jedną z najczęstszych arytmii spotykanych w praktyce klinicznej. Niemiarowa czynność serca prowadzi do zaburzeń hemodynamicznych oraz sprzyja występowaniu powikłań zatorowo-zakrzepowych. Ustalono, że roczne ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu (UNM) w tej grupie chorych jest pięciokrotnie wyższe niż u osób zdrowych. W celu dokładniejszej stratyfikacji pacjentów pod kątem ryzyka zatorowości wykonuje się badanie echokardiografii przezprzełykowej, które umożliwia ocenę zarówno czynnościową jak i strukturalną serca oraz pozwala na dokładną wizualizację materiału zatorowego. Podawanie doustnych leków antykoagulacyjnych w pierwotnej i wtórnej profilaktyce udaru mózgu należy do podstawowych zasad postępowania. Umożliwia zmniejszenie względnego ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego o około 70%, jednak jak wynika z badań epidemiologicznych jest wciąż zbyt rzadko stosowane. Udary o etiologii zatorowej pochodzenia sercowego mają odmienną symptomatologię kliniczną  w porównaniu do udarów o etiologii zakrzepowej. Charakteryzują się bowiem nagłym początkiem, częstszym ukrwotocznieniem oraz gorszym rokowaniem. Do chwili obecnej brak jest jednolitego wytłumaczenia przyczyn niekorzystnego przebiegu udaru w tej grupie chorych. Stosowanie właściwego leczenia antykoagulacyjnego w profilaktyce pierwotnej udaru zmniejsza ryzyko względne o ok. 65% w porównaniu do 20% przy stosowaniu aspiryny w dawce 300 mg/d.[iii] W metaanalizie badań porównujących skuteczność warfaryny i aspiryny wykazano 36% redukcję ryzyka względnego udaru na korzyść antykoagulantu.[iv] W profilaktyce wtórnej udaru z zastosowaniem warfaryny w porównaniu z placebo uzyskuje się 66% redukcję ryzyka względnego.[v] Badania poświęcone zarówno profilaktyce pierwotnej (AFASAK, SPAF, BAATAF) jak i wtórnej udaru (EAFT) udowodniły, że przy docelowym poziomie INR między 2.0-2.9 osiąga się 80% zmniejszenie częstości występowania udarów niedokrwiennych w porównaniu z INR poniżej 2.0.[vi] W tym miejscu warto dodać, że z wymienionych badań tylko badanie SPAF wykazało statystycznie znamienną redukcję ryzyka udaru przy zastosowaniu aspiryny.[vii] Właściwe leczenie antykoagulacyjne jest stosunkowo bezpieczne i zapewnia akceptowalny stosunek korzyści do ryzyka o ile przestrzegany jest terapeutyczny zakres INR. Nowe  doustne antykoagulanty, których na rynku jest już klika, stanowią istotny postęp w leczeniu chorych z MP. Zmniejszają ryzyko krwawienia śrdódczaszkowego i innych krwawień ogólnoustrojowych przy czym są znacznie łatwiejsze w stosowaniu gdyż nie wymagają kłopotliwego oznaczania wskaźnika INR. Prezentowany artykuł dowodzi, że jednym z głównych działań mogących zwiększyć wykrywalność migotania przedsionków jako przyczyny udaru mózgu i przemijającego napadu niedokrwienia jest przedłużone do 30 dni monitorowanie zapisu EKG. Wpływa to także na skuteczność leczenia profilaktycznego lekami antykoagulacyjnymi.

[i]Niewada M. Czynniki ryzyka i profilaktyka udaru mózgu. Internet, 2003. http://www.udarmozgu.pl

[ii] Hankey GJ, Warlow CP. Treatment and secondary prevention of stroke; evidence, costs and effects on individuals and populations. Lancet, 1999; 354: 1457-1463.

[iii]Laupacis A, Albers GW, Dalen JE. Antithrombotic theraphy for atrial fibrillation. Fourth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. Chest 1995, 108 (suppl), 352S-359S.

[iv]Hart RG, Benavente O, McBride R i wsp. Antithrombotic tehrapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Mked 1999; 131:492-501.

[v]European Atrial Fibrillation Trial Study Group. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation, transient ischemic attack or minor stroke. Lancet 1993:342:213-220.

[vi]Sandercock P. Intravenous Unfractionated Heparin in Patients With Acute Ischemic Stroke: A Treatment to Be Used in the Context of Randomized Trials Only. Stroke. 2001;32:579

[vii]Stroke prevention in atrial fibrillation study. Final results. Circulation 1991; 84:527-39.