Nowości w neurologii 07.2014

Wyniki leczenia zachowawczego i interwencyjnego w niepękniętych malformacjach tętniczo-żylnych mózgu

Rustam Al.-Shahi, Philip W. White, Carl E.Counsell i wsp.

JAMA, 2014;311:1661-1669

Dotychczas brak jest zbiorczych danych dotyczących wyników wczesnych jak i odległych leczenia tradycyjnego, zachowawczego jak i nowego interwencyjnego niepękniętych malformacji tętniczo-żylnych mózgu. W tym celu zaplanowano przeprowadzenie badania w grupie 204 chorych w Szkocji w wieku 16 lat i więcej z zdiagnozowaną malformacją tętniczo-żylną mózgu w latach 1999-2003 i 2006-2010, a następnie prospektywną obserwację przez okres 12 lat. Analizie poddano wyniki leczenia chorych leczonych zachowawczo i interwencyjnie (wewnątrznaczyniowa embolizacja, usunięcie zmiany chirurgiczne, stereotaktyczna radioterapia samodzielnie lub w połączeniu z innymi metodami). Analizy statystycznej dokonano z zastosowaniem testów regresji Cox oraz analizy wieloczynnikowej. Punktami końcowymi analizy były: zgon, przeżycie z oceną stanu funkcjonalnego z zastosowaniem skali Oxford Handicap Scale (>2 pkt. Przez okres > 2lat; O = bez objawów chorobowych, 6 = zgon), kolejnym punktem analizy był zgon lub udar w przebiegu malformacji tętniczo-żylnej mózgu. Z analizowanej grupy 204 chorych 103 poddanych było leczeniu interwencyjnemu. Grupa ta była młodsza wiekowo, częściej występowały u niej napady padaczkowe, a malformacje tętniczo-żylne mózgu były mniejsze. W okresie obserwacji trwającym 6.9 lat (94% wskaźnik kompletności) odsetek chorych, u których wystąpił pierwszoplanowy punkt końcowy był niższy w grupie chorych leczonych zachowawczo w okresie pierwszych czterech lat obserwacji (36 vs 39 zdarzeń: 9.5 vs. 9.8 na 100 osobo-lat; HR 0.59;95% CI, 0.35-0.99), ale wskaźnik ten wyrównywał się po tym czasie. U osób osiągających drugi punkt końcowy wskaźnik był niższy u chorych leczonych zachowawczo w okresie 12 lat obserwacji (14 vs.38 zdarzeń; 1.6 vs 3.3 na 100 osobo-lat; HR 0.37;95% CI, 0.19-0.72). We wnioskach autorzy analizy stwierdzają, że  u chorych z malformacją tętniczo-żylną mózgu postepowanie zachowawcze jest klinicznie korzystniejsze w okresie 12 lat obserwacji. Dalsza długoterminowa obserwacja chorych pokaże czy ten trend będzie się utrzymywał.

Komentarz

Malformacje tętniczo-żylne (AVM) to ograniczone lub rozlane skupiska dysmorficznych tętnic i żył z niezliczonymi mikroskopijnymi przetokami naczyniowymi. Malformacje naczyniowe są guzopodobnymi zmianami nienowotworowymi, powstałymi na skutek zaburzenia procesu morfogenezy tkanki naczyniowej. Są to różnorodne zmiany zbudowane z dysplastycznych naczyń, zazwyczaj z dominującym jednym rodzajem lub kalibrem naczyń: włosowatych, żylnych, tętniczych i limfatycznych. Pomimo, że są to zmiany wrodzone mogą pozostać "niemymi" klinicznie do okresu pokwitania i dorosłości. Najczęściej występują pojedynczo. W sporadycznych przypadkach udowodniono występowanie rodzinne (dwie rodziny z wrodzonymi malformacjami żylnymi z określoną mutacją w obrębie genu VMCM-1 zlokalizowanego na chromosomie 9p). Wyróżnia się cztery typy malformacji naczyniowych: malformacje tetniczo-żylne, są spotykane najczęściej, wytworzone zostają przez kłąb patologicznych naczyń łączących tętnice i żyły, zwykle to właśnie one wywołują krwotoki w obrębie mózgowia, kolejne to naczyniaki żylne, które swoją strukturą przypominające żyły, umiejscowione są głównie w oponach i rdzeniu kręgowym. Następną grupę stanowią naczyniaki jamiste, przypominające poszerzone żyły z pojedynczą warstwą nabłonka, także one często stanowią źródło krwotoków wewnątrzczaszkowych. Ostatnią grupą są naczyniaki włośniczkowe, będące delikatnymi i cienkie naczynia, znajdują się przede wszystkim w istocie białej mózgu i moście. Zazwyczaj naczyniaki mózgu ujawniają się klinicznie dopiero po 40 roku życia, wcześniej mogą dawać szereg objawów neurologicznych, takich jak bóle głowy, ograniczenia pola widzenia, niedowłady, na[ady padaczkowe czy nawet otępienie. Ocenia się, że malformacje tętniczo-żylne mózgu są przyczyną 1% krwawień wewnątrzczaszkowych, z których 12% kończy się zgonem chorego.[i]  Interwencyjne leczenie malformacji jest trudne i nadal nie obowiązuje jeden "złoty standard" postępowania w tych przypadkach. Stosowane podwiązanie proksymalnego naczynia jest niebezpieczne i niejednokrotnie prowadzi do powiększenia zmiany poprzez wymuszone wypełnienie naczyń krążenia obocznego. W niektórych przypadkach skuteczne jest superselektywne zamknięcie - embolizacja zamienionych naczyń i naczynia doprowadzającego. Embolizacja stosowana jest też w celu ograniczenia krwawienia. Stanowi również element leczenia skojarzonego - wraz z wycięciem prowadząc do usunięcia malformacji lub jej części. Możliwość leczenia uwarunkowana jest rozmiarem jak i umiejscowieniem zmiany oraz występowaniem w przeszłości krwawienia z niej. Leczenie interwencyjne obarczone jest dużym ryzykiem powikłań w tym nawet zgonu chorego podczas zabiegu. Z tego powodu wielu lekarzy odradza takiego postępowania uznając, że leczenie zachowawcze jest bezpieczniejsze dla pacjenta. W piśmiennictwie tematu jest jedynie niewiele badań wskazujących na wyższość leczenia interwencyjnego.

[i] Al-Shahi R., Stapf C. Pract Neurol. 2005;5:194-205[ii] Wedderburn CJ., van Beijnum J. ancet Neurology 2008;7(3)223-230.[iii] Starke RM. Komotar RJ. Br J Neurosurg 2009;23(4),376-386.

[ii]  Obecnie obowiązujące rekomendacje popierają zarówno leczenie zachowawcze jak i interwencyjne.

[iii] Zatem prezentowana analiza jest wysoce interesująca zarówno z uwagi na liczbę poddanych analizie chorych jak i długi czas trwania obserwacji. Uzyskane wyniki wskazują, że u chorych powyżej 16 roku życia z malformacjami tętniczo-żylnymi mózgu leczenie zachowawcze w dłuższym okresie czasu związane jest z lepszym wynikiem klinicznym, a zwłaszcza z mniejszym wskaźnikiem śmiertelności.