Alemtuzumab poprawia stan funkcjonalny chorych z aktywną postacią rzutowo-remisyjna stwardnienia rozsianego (Alemtuzumab improves preexisting disability in active relapsing-remitting MS patients)

Prof. zw. dr hab. med. Adam Stępień
Wojskowy Instytut Medyczny
04 – 141 Warszawa ul. Szaserów 128

Neurology 2016;87;1985-1992

Gavin Giovannoni, Jeffrey A. Cohen, Alasdair J. Coles, Hans-Peter Hartung, Eva Havrdova, Krzysztof W. Selmaj, David H. Margolin, Stephen L. Lake, Susan M. Kaup, Michael A. Panzara, D. Alastair S. Compston

Celem badania była ocena skuteczności leczenia alemtuzumabem na poprawę stopnia niepełnosprawności u pacjentów z rzutowo remisyjną postacią stwardnienia rozsianego, u których występowała nieadekwatna odpowiedź na stosowane wcześniej leczenie przy zastosowaniu interferonu beta 1a (>1 rzutu choroby w ciągu roku).
Badanie o akronimie CARE-MS II (Comparison of Alemtuzumab and Rebif Efficacy in Multiple Sclerosis) było badaniem porównawczym, randomizowanym, z grupą aktywną, fazy 3 oceniające skuteczność i bezpieczeństwo 12 mg alemtuzumabu w doniesieniu do interferonu beta-1a podawanego podskórnie (SC IFN-b-1a) 44mg u chorych na rzutowo remisyjną postać stwardnienia rozsianego. Oceny niepełnosprawności dokonywano przy zastosowaniu skali EDSS (Expanded Disability Status Scale, skali MSFC (Multiple Sclerosis Functional Composite) oraz skali SLCLA (Sloan lowcontrast letter acuity). Przy ocenie uwzględniono także występowanie poprawy po zastosowanym leczeniu i spowolnienie narastania niepełnosprawności. Do badania włączono 202 chorych leczonych S.C. INF-B-1a oraz 426 chorych leczonych alemtuzumabem. Po analizie danych stwierdzono, że pacjenci leczeni alemtuzumabem wykazywali większy odsetek poprawy po leczeniu niż chorzy otrzymujący S.C. INF-b-1a mierzony w skali EDSS we wszystkich jej siedmiu parametrach (p,0.0001) Statystycznie znamiennie częściej pacjenci leczeni alemtuzumabem wykazywali utrwalona poprawę w okresie 6 miesięcy. Prawdopodobieństwo poprawy vs. ustabilizowanie/pogorszenie się stanu neurologicznego było również większe u pacjentów leczonych alemtuzumabem niż IFN-b-1a (p50.0300); poprawa w skali MSFC po alemtuzumabie uwarunkowana była większa sprawnością kończyn dolnych u chorych. Także ocena w skali SLCLA wypadała korzystniej u pacjentów leczonych alemtuzumabem.
We wnioskach autorzy badania stwierdzili, że leczenia alemtuzumabem pacjentów z rzutowo remisyjną postacią choroby skutkuje w większym stopniu poprawą stanu funkcjonalnego oceniana w różnych skalach niż leczenie SC IFN-b-1a. Po analizie danych badanie zostało zakwalifikowane jako badanie klasy I.

 

 Komentarz

 

Ograniczenie sprawności ruchowej jest główną konsekwencją stwardnienia rozsianego (SM). W ostatnich dwóch latach wprowadzono do leczenia postaci rzutowo – remisyjnej SM kilka nowych preparatów. W badaniach klinicznych rejestracyjnych jak i w późniejszych obserwacyjnych wykazano, że wszystkie spowalniają przebieg choroby, zmniejszają liczbę rzutów i spowalniają postęp niepełnosprawności ruchowej. Najbardziej istotnym wskaźnikiem skuteczności leczenia jaki odnotowuje się w po leczeniu lekami najnowszej generacji jest poprawa stanu funkcjonalnego chorych. Lekiem o takim działaniu jest przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko proteinie CD52 – alemtuzumab. Niewątpliwą zaletą jest fakt, że preparat podawany jest w postaci infuzji dożylnej raz w roku i leczenie nim może być prowadzone przez trzy kolejne lata. Lek jest dostępny dla chorych z SM w większości krajów Unii Europejskiej i w USA. W Polsce wprowadzony został do terapii szybko postępującej postaci rzutowo – remisyjnej stwardnienia rozsianego chorych w programie lekowym NFZ. Od początku badań nad lekiem budził on duże nadzieje. Wysoka skuteczność leku w zahamowaniu aktywności stwardnienia rozsianego została potwierdzona w badaniach klinicznych III fazy (CARE MS I i prezentowanym badaniu CARE MS II). W badaniu CARE MS I brało udział 581 wcześniej nieleczonych pacjentów z rozpoznaniem rzutowo-remisyjnej postaci SM, a w badaniu CARE MS II —628 pacjentów, u których wykazano nieskuteczność wcześniejszej terapii immunomodulacyjnej IFN beta 1a. W obu badaniach dowiedziono zmniejszenia rocznego wskaźnika rzutów choroby w porównaniu ze stosowaniem IFN beta1a s.c. (odpowiednio o 55% i 49%), natomiast w badaniu CARE MS II — znamienne obniżenie ryzyka narastania niesprawności ruchowej o 42%.
Od paru lat obserwujemy publikowane wyniki przedłużonych badań klinicznych, które są kontynuacją badań głównych, które potwierdzają na utrzymujący się efekt działania leku przez wiele lat. Dane z obserwacji 6-cio letnich były przedstawiane m.in. na tegorocznym Kongresie Europejskiego Komitetu ds. Leczenia i Badania Stwardnienia Rozsianego (ECTRIMS) w Londynie. Na podstawie sześcioletnich obserwacji odnotowano, że 93% pacjentów odniosło korzyści w zakresie niepełnosprawności i aktywności klinicznej choroby. U 64% pacjentów uczestniczących w badaniu CARE MS I i u 55% pacjentów biorących udział w badaniu CARE MS II poddanych leczeniu alemtuzumabem nie wymagało dalszego stosowania tego leku w ciągu pięciu lat. Dodatkowo u 77% pacjentów z badania CARE-MS I oraz u 72% pacjentów z badania CARE-MS II do szóstego roku badania, nie wystąpiło pogorszenie niepełnosprawności, potwierdzone w okresie sześciu kolejnych miesięcy, oceniane w skali EDSS. Najciekawsze jest jednak to, że u 34% pacjentów z badania (CARE MS I) zaobserwowano poprawę wyniku w skali EDSS w porównaniu ze stanem wyjściowym sprzed leczenia, potwierdzoną w okresie co najmniej sześciu miesięcy, oraz u 43% pacjentów CARE MS II, u których występowała niepełnosprawność przed przyjmowaniem alemtuzumabu. Prezentowane wyniki badań na dużej grupie pacjentów potwierdzają, że stan funkcjonalny chorych ulegał poprawie po podaniu alemtuzumabu i pozostał lepszy od wyjściowego przez 9 kolejnych lat pomimo tego, że lek nie był już podawany. Po leczeniu nie odnotowano wystąpienia nowych działań niepożądanych leku niż te, które obserwowane były wcześniej. Powyższe dane dowodzą, że dysponujemy pierwszym lekiem, który nie tylko hamuje postęp stwardnienia rozsianego, ale wpływa również na poprawę stanu funkcjonalnego w długim okresie czasu. Otwartą kwestią pozostaje liczba kursów leczenia jaką względnie bezpiecznie mogą być podani pacjenci.