Nowości w neurologii 08.2013

Safety of endovascular treatment beyond the 6-h time window in 205 patients

S. Jung, J. Gralla,U. Fischer, M.-L. Mono, A. Weck, R. Lüdi, M. R. Heldner, O. Findling, M. El-Koussy, C. Brekenfeld, G. Schroth, H. P. Mattle, M. Arnold
 
DOI: 10.1111/ene.12069; European Journal of Neurology Volume 20, Issue 6, pages 865–871, June 2013
 
Trombolityczne leczenie wewnątrznaczyniowe dotętnicze udaru mózgu (ang. Intra-arterial treatment - IAT) jest nową skuteczną metodą leczenia.
 
W wykazano, że bezpieczny czas wykonania zabiegu nie powinien przekraczać 6 godzin od zachorowania (T < 6H). Bezpieczeństwo i skuteczność  leczenia powyżej tego okresu nie zostały ustalone. Dotyczy to także chorych o nieznanym czasie zachorowania, w tym chorych budzących się rano z dokonanym udarem mózgu. W prezentowanym badaniu porównano bezpieczeństwo IAT w tych grupach chorych. Bo badania włączono 859 chorych u których zastosowano leczenie wewnątrznaczyniowe. Punktem końcowym oceny był stan kliniczny chorych oceniany w modyfikowanej skali Rankina (mRS). Za rezultat bardzo dobry uznano wynik punktowy 0 lub 1; zadowalający 0 – 2. Analizie poddano także śmiertelność wczesną - 3 miesiące po leczeniu. Dodatkowo oceniano stopień rewaskularyzacji oraz występowanie krwawień wewnątrzczaszkowych i systemowych. Sześciuset pięćdziesięciu chorych było leczonych w oknie czasowym poniżej 6 godzin (T < 6 godz.), a 205 powyżej 6 h lub były to osoby o nieznanym czasie zachorowania (w tym 128 osób czas zachorowania był powyżej 6 godz., 55 chorych obudziło się z udarem, u 22 nie udało się ustalić czasu zachorowania). Stan chorych oceniany w skali NIHSS był wyższy w grupie chorych o nieznanym czasie zachorowania niż w grupie chorych leczonych w oknie terapeutycznym (T< 6 godz.). Więcej chorych z zamknięciem tętnicy kręgowej lub podstawnej było w grupie leczonej powyżej 6 godzin od zachorowania (T > 6 godz.) i w grupie o nieznanym, czasie zachorowania. W grupie chorych leczonych do 6 godzin więcej osób doznało udaru z zakresu unaczynienia tętnicy szyjej wewnętrznej.
 
W analizie nie stwierdzono istotnych różnic w stanie klinicznym chorych pomiędzy grupami leczonymi w czasie do 6 godzin i powyżej 6 godzin od zachorowania w okresie wczesnym i po 3 miesiącach. Nie odnotowano także różnicy w częstości występowania krwawień wewnątrzczaszkowych i systemowych pomiędzy ocenianymi grupami chorych. Wyniki badania wskazują, że w wybranej grupie chorych można rozważyć leczenie wewnątrznaczyniowe z zastosowaniem rt-PA w grupie chorych o nieznanym czasie zachorowania, w tym u osób które obudziły się z udarem niedokrwiennym mózgu, u których nie doszło do wykształcenia ogniska udarowego w badaniu tomografii komputerowej.
 
Komentarz

Leczenie wewnątrznaczyniowe jest szybką rozwijająca się metoda leczenia chorób sercowo naczyniowych. Dokonujący się postęp jest szczególnie ważny w leczeniu chorób naczyń mózgowych i udaru mózgu. Wewnątrznaczyniowe dotętnicze leczenie trombolityczne jest możliwe u wybranych chorych, u których czas zachorowania jest krótszy od 6 godzin, a leczenie dożylne do 4.5 godziny. Niestety możliwość zastosowania tego leczenia w wąskim okresie czasu znacznie ogranicza liczbę chorych mogących je otrzymać. W wielu ośrodkach nie przekracza kilku do kilkunastu procent chorych z udarem niedokrwiennym mózgu.  Niewiele jest badań oceniających skuteczność leczenia wewnątrznaczyniowego w dłuższym oknie czasowym. Prezentowane badanie jest analizą wstępną, wskazuje jednak, że prawdopodobnie bezpiecznie będzie można wydłużyć dotychczasowy zalecany okres czasu, w którym można podjąć takie leczenie. Wyniki te wymagają jednak przeprowadzenia badań randomizowanych i wieloośrodkowych. Ta sprawa jest jednak trudna do przeprowadzenia. Wynika to z wciąż małej liczby ośrodków wykonujących takie procedury, jak i opracowania jednolitych kryteriów doboru chorych. Sprawa jest bardzo istotna zważywszy, że ok. 15% - 27% chorych doświadcza udaru we wczesnych godzinach rannych lub w nocy. W populacji światowej dotyczyć to może ponad 1,5 miliona osób z udarem mózgu.
 
Leczenie udaru mózgu tkankowym aktywatorem plazminogenu w okresie powyżej sześciu godzin dawało niejednoznaczne rezultaty, z istotną przewagą wyników niekorzystnych.
Głównym powikłaniem jest występowanie krwawień wewnątrzczaszkowych i systemowych. W prezentowanym badaniu na dużej liczbie chorych powikłanie to nie występowało częściej niż w grupie chorych leczonych w ustalonym bezpiecznym oknie terapeutycznym. To doby wynik, dowodzący, że istnieją chorzy mogący odnieść korzyści z leczenia powyżej ustalonego limitu czasowego, a każdy przypadek powinien być analizowany indywidualnie z określeniem bezpieczeństwa leczenia. Zachętę stanowi wynik obserwacji odroczonej, czyli po trzech miesiącach od zachorowania i leczenia. Badania MERCI i Penumbra Pivotal Trials ujawniły bezpieczeństwo i skuteczność leczenia trombolitycznego w okresie do 8 godzin od zachorowania. W poczynionej analizie nie wyodrębniono jednak chorych leczonych w oknie czasowym powyżej sześciu godzin od zachorowania. W prezentowanym badaniu grupa chorych z zamknięciem tętnicy podstawnej była większa u osób leczonych w oknie czasowym powyżej sześciu godzin, co zapewne miało swoje reperkusje w gorszym rokowaniu. Tego aspektu autorzy nie analizowali oddzielnie co jest pewnym mankamentem analizy. Jednak praca jest wartościowa i zapewne będzie miała szersze implikacje kliniczne. Przeprowadzone badanie nie obserwacyjne i nie randomizowane na grupie 128 chorych leczonych dotętniczo rt-PA nie wykazało korzyści płynących z wydłużenia czasu, w którym można podjąć takie leczenie, ale dowiodło że nie wzrasta liczba powikłań krwotocznych, a liczba osób u których dochodzi do rekanalizacji jest taka sama jak u osób leczonych w oknie czasowym poniżej sześciu godzin. To ważny argument w podejmowaniu decyzji o przystąpieniu do leczenia. Czekamy zatem na nowe badania i pamiętamy o indywidualizacji doboru chorych do leczenia tkankowym aktywatorem plazminogenu. 
 

Prof. dr hab. n. med. Adam Stępień