Nowości w neurologii 08.2016

Hemodynamicznie nieistotne zwężenia tętnicy szyjnej w badaniu anio-CT u chorych z kryptogennym udarem mózgu.

(Nonstenotic carotid plaque on CT angiography in patients with cryptogenic stroke. Jonathan M. Coutinho, Sheldon Derkatch, Alphonse R.J. Potvin, George Tomlinson, Tim-Rasmus Kiehl, Frank L. Silver, Daniel M. Mandell. Neurology, August 16, 2016 vol. 87 no. 7 665-672)

 

 

Prof. Adam Stępień

 

Celem przeprowadzonego badania było znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy duże (≥ 3 mm grubości) jednak hemodynamicznie nieistotne (< 50%) plaki miażdżycowe w tętnicach szyjnych występują częściej u chorych z tożstronnym niż przeciwstronnym kryptogennym udarem niedokrwiennym mózgu. W tym celu przeprowadzono badanie przy wykorzystaniu rejestru chorych z udarem mózgu doznających udaru zatorowego w obszarze unaczynienia przedniego mózgu o nieznanym podłożu (ESUS). Przy zastosowaniu angiografii tomografii komputerowej zmierzono grubość blaszki miażdżycowej (grubość podawana w mm) oraz stopień zwężenia tętnicy szyjnej (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial method) u wszystkich zarejestrowanych pacjentów. Rozmiar płytki obliczano na podstawie kilku wstępnie zdefiniowanych progów wielkości płytki po stronie udaru i po stronie przeciwnej u każdego badanego pacjenta. Do analizy włączono 85 pacjentów z bazy danych ESUS. Blaszka miażdżycowa o grubości > 5 mm była obecna po tej samej stronie udaru u 11% chorych z udarem kryptogennym, a po stronie przeciwnej u 1% badanych (9/85 vs 1/85; p = 0.008). Blaszka miażdżycowa o grubości ≥ 4 mm była obecna po tej samej stronie u 19% chorych, a po stronie przeciwnej u 5%. (16/85 vs 4/85; p = 0.002). Płytki o grubości > 3 mm po stronie udaru stwierdzono u 35% badanych i u 15% po stronie przeciwnej(30/85 vs 13/85; p = 0.001). Nie odnotowano statystycznie istotnej różnicy w występowaniu zwężenia tętnicy szyjnej po stronie udaru kryptogennego w stosunku do strony przeciwnej (p = 0.98), i stwierdzono słabą korelację pomiędzy rozmiarem blaszki miażdżycowej i zwężeniem tętnicy szyjenj (R2 = 0.26, p < 0.001). We wnioskach autorzy stwierdzili, że obecność dużej jednak hemodynamicznie nieistotnej blaszki miażdżycowej po stronie udaru jest znacznie bardziej powszechne u chorych z kryptogennym udarem mózgu, co wskazuje że może ona być niedoszacowaną przyczyną udaru mózgu. Pomiar blaszki miażdżycowej powinien być dokonywany za pomocą badania angio-CT, które jest łatwe i powinno być powszechnie stosowane w praktyce klinicznej.

 

Komentarz

 

Udar mózgu jest chorobą spowodowaną gwałtownym zaburzeniem przepływu krwi w tętnicach mózgowych. Udar mózgu jest trzecią co do częstości przyczyną zgonów (po chorobach serca i nowotworach) oraz najczęstszą przyczyną niesprawności u ludzi powyżej 40 roku życia. Wydłużanie się średniego czasu życia oraz zwiększająca się częstość występowania schorzeń cywilizacyjnych: otyłości, nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy może doprowadzić w ciągu kolejnych 50 lat do kilkukrotnego zwiększenia częstości występowania udaru. udar niedokrwienny jest jego najczęstszym postacią i występuje u 80% chorych, krwotok śródmózgowy u 15%, krwotok podpajęczynówkowy u 5%, krwotok śródczaszkowy w wyniku malformacji naczyniowej do 1% oraz udar żylny od 0,5 do 1% przypadków. W grupie około 20%-30% udarów niedokrwiennych nie udaje się potwierdzić przyczyny jego powstawania. Dotyczy to zwłaszcza osób w młodszych grupach wiekowych.

Chorzy z udarem przemijającym lub wycofującym się wymagają pilnej diagnostyki i leczenia, gdyż wiążą się z wysokim ryzykiem wystąpienia w ciągu kolejnych dni ponownego ciężkiego udaru mózgu. Ryzyko powtórnego wystąpienia udaru w ciągu jednego roku wynosi ok. 10%, a w perspektywie pięciu lat może dochodzić do nawet 50%. Pomimo wprowadzenia w ostatnich latach nowoczesnych metod leczenia udaru, zasadniczą rolę w obniżeniu umieralności uzyskuje się tylko dzięki efektywnej profilaktyce. W tym celu coraz częściej wykorzystywane są także nowe metody diagnostyczne pozwalające na dokładną ocenę lokalizacji, charakteru i wielkości zaburzeń przepływu krwi w tętnicach zewnątrzczaszkowych i mózgowych (angiografia TK, perfuzyjne TK, PWI/DWI metodą rezonansu magnetycznego). Ważną rolę odgrywają także inne badania (USG tętnic domózgowych, ECHO serca, holter ciśnienia, holter EKG) ułatwiające rozpoznanie przyczyn udaru. Trudność w rozpoznaniu właściwej etiologii udaru stanowią jednak chorzy z napadową postacią migotania przedsionków oraz ze zwężeniem tętnic szyjnych mniejszym niż 50%. Obecnie wiemy, że po wykluczeniu migotania przedsionków właśnie zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej jest jedną z głównych przyczyn udarów mózgu. Wyniki prezentowanej pracy dokumentują tą wcześniejszą obserwację kliniczną. Wiedza ta spowodowała szerokie wdrożenie leczenia przeciwpłytkowego oraz interwencyjnego w grupie chorych z hemodynamicznie istotnym (≥ 70%) zwężeniem, zapobiegającego jego wystąpieniu. W 1977r. pierwszy udany zabieg na miażdżycowo zmienionej tętnicy szyjnej wykonał Klaus Mathias. W latach 80-tych znacznie usprawniono technikę operacyjną i rozszerzono o zabiegi endarterectomii (ECA) i angioplastyki (CAS). Ich porównywalną skuteczność oraz bezpieczeństwo wykazało przeprowadzone w latach 1992-1996 pierwsze randomizowane badanie CAVATAS. W kolejnych latach postępowało dalsze unowocześnienie metod leczenia, pojawiły się nowe materiały: powszechne zaczęto stosować stentów dedykowanych do tętnic szyjnych. Istotnym postępem dokonanym na przełomie wieku XX było wprowadzenie systemów nuroprotekcji mózgowej. Poprawiły one znacznie bezpieczeństwo tej metody leczenia. Przeprowadzono także liczne badania kliniczne w tym wspomniane badanie CAVATAS ( Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study), CAST 1 i 2 ( Carotid Artery Stent Trial) oraz inne. Metaanaliza badań CAVATAS, BACASS, WALLSTENT, SAPHHIRE, SPACE, EVA-3, w której oceniono grupę 3178 chorych nie wykazano istotnych różnic pomiędzy CAS i CEA w odniesieniu do:

  • 30 dniowej i 24 miesięcznej śmiertelności lub udarów
  • 30 dniowej częstości udarów, zawału mięśnia serca
  • 30 dniowej śmiertelności lub udarów po zabiegach z użyciem lub bez użycia neuroprotekcji

Natomiast badanie NSAPHHIRE przeprowadzone w grupie 334 chorych głównie objawowych, ze zwężeniem >60%, w którym stosowano neuroprotekcję obligatoryjnie ujawniło, że CEA vs CAS są metodami leczenia porównywalnymi w odniesieniu do takich punktów końcowych jak 30 dniowy zgon lub udar ( 5,4% vs 4,8%), a skumulowane ryzyko 30 dniowe jakiegokolwiek powikłania wynosiło CEA -20% vs CAS - 12%. Obecnie metoda stentowania zwężonych miażdżycowo tętnic szyjnych jest szeroko stosowana.

Wskazaniem do udrożniania zwężeń tętnic szyjnych jest zwężenie powyżej 70% u chorych:

  • po TIA lub udarze nie powodującym niepełnosprawności
  • bez objawów, gdy istnieje > 70% zwężenie po stronie przeciwnej

Zwężenie 50-69% u chorych:

  • po TIA przebytym w ostatnich 3 miesiącach jeśli istniej kilka dodatkowych czynników ryzyka sercowo-naczyniowych.

Zwężenie > 70% u chorych objawowych i bezobjawowych:

  • planowanych do dużych operacji naczyniowych np. CABG, operacja aorty

W celu zmniejszenia powikłań zakrzepowo-zatorowych należy wdrożyć leczenie przeciwpłytkowe na przynajmniej 5-7 dni przed zabiegiem i utrzymać leczenie przynajmniej do 3 miesięcy po zabiegu. U chorych przyjmujących doustne antykoagulanty należy wdrożyć leczenie heparyną drobnocząsteczkową wg odpowiedniego schematu na 5-7 dni przed zabiegiem.

Zachęcające wyniki badań klinicznych nie rozwiązują jednak zasadniczego problemu jaki pojawia się przy analizie ryzyka około zabiegowego i kolejnego epizodu mózgowego u konkretnego chorego. Pamiętać bowiem musimy, że u części chorych zwłaszcza z zwężeniem hemodynamicznie nieistotnym (< 50%) oraz chorych ze zwężeniem ≥ 70%, o którym mowa w omawianej pracy, prawidłowo prowadzona nowoczesna farmakoterapia hypolipemiczna i hypotensyjna może być bezpieczniejsza i korzystniejsza niż jeden z zabiegów interwencyjnych.

Przynajmniej teoretycznie, pacjenci z samymi czynnikami ryzyka choroby sercowo - naczyniowej, z obecnymi co najmniej trzema silnymi czynnikami ryzyka, ale bez objawów choroby mogą podlegać pewnej selekcji, na mocy której są chronieni przed rozwojem objawów niedokrwienia mózgu mimo obecności czynników ryzyka. Ochronę taką zapewnić może kompleksowa farmakoterapia tych czynników.

Decyzja co do wyboru procedury: stentowania, zabiegu chirurgicznego czy leczenia zachowawczego, u każdego pacjenta po udarze mózgu ze zwężeniem tętnicy szyjnej zawsze będzie należeć do przeszkolonego i doświadczonego lekarza po jednej stronie i chorego po jego drugiej stronie. Badania kliniczne mogą ułatwić rozwiązanie tego sporu, ale nigdy go nie rozwiążą.