Recognition and management of stroke in young adults and adolescents

Rozpoznawanie i postępowanie w udarze mózgu u młodych dorosłych i młodzieży
Singhal, Aneesh B. MD; Biller, José MD; Elkind, Mitchell S. MD, MS, MPhil; Fullerton, Heather J. MD; Jauch, Edward C. MD; Kittner, Steven J. MD; Levine, Deborah A. MD, MPH; Levine, Steven R. MD
Neurology 2013:81:1089-1097
 
Blisko 15% udarów mózgu występuje u osób młodych I młodzieży w wieku pomiędzy 18, a 44 rokiem życia. Najczęściej jest to udar niedokrwienny (50%), u około 20% chorych spowodowany jest krwotokiem mózgowym, a u 30% krwotokiem podpajęczynówkowym.
 

W dotychczasowym piśmiennictwie istnieje niewiele doniesień i opracowań na ten temat. Badania epidemiologiczne ujawniają częstość występowania tej choroby na 10 przypadków na 100.000 ludności, z jednakową częstością wśród kobiet i mężczyzn. W populacji afro-amerykańskiej częstość udarów jest dwukrotnie większa. O ile w populacji europejskiej częstość występowania udarów mózgu u osób młodych w ostatnich dekadach nie zwiększa się, to jednak badania amerykańskie, donoszą o wzroście zachorowań od 25 do 53% w zależności od grupy wiekowej. Analizy prospektywne ujawniają, że śmiertelność osób młodych po udarze w okresie następujących po incydencie 20 lat znacząco wzrasta (u osób po przemijającym epizodzie niedokrwienia o 24.8% i o 26.8% po udarze niedokrwiennym). Początkowe rozpoznanie udaru u osób młodych jest trudne z powodu stosunkowo niskiego wskaźnika zachorowalności w tej grupie wiekowej oraz wysokiej możliwości występowania innych przyczyn stwierdzanych objawów ogniskowych. Czynnikiem predykcyjnym odroczonego rozpoznania udaru jest wiek poniżej 35 rż oraz objawy udaru z tylnego unaczynienia mózgu. U około 20% do 50% dzieci i młodzieży doświadczających udaru wstępnym rozpoznaniem jest napad padaczkowy, zawroty przedsionkowe, napad migreny, infekcje, hipoglikemia, zaburzenia konwersyjne. Przyczyny wystąpienia udaru mózgu w młodym wieku są liczne, często oddziaływujące na siebie i rzadko występują u osób dorosłych. Z tego powodu trudno jest ustalić jeden model postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Bazy danych pochodzące z oddziałów pomocy doraźnej w krajach rozwiniętych wskazują na zwiększającą się częstość takich zachorowań i wzrost występowania tradycyjnych czynników ryzyka chorób sercowo – naczyniowych u osób młodych. Skutkuje to ich potencjalnym wzrostem udziału w patogenezie udaru w tej grupie wiekowej, śmiertelnością wczesną i stopniem inwalidztwa, jaki osiągają w późniejszym okresie chorzy. Z tego powodu powołano panel ekspertów Amerykańskiej Akademii Neurologii w celu opracowania konsensusu i strategii postępowania oraz diagnozowania osób młodych z udarem mózgu.

Komentarz

Udary mózgu występujące u osób młodych pozostają dużym wyzwaniem diagnostycznym. Najczęściej u chorych tych nie stwierdza się występowania tradycyjnych czynników ryzyka chorób sercowo – naczyniowych, a odnotowywany początkowo wzrost ciśnienia tętniczego ma raczej charakter reaktywny i szybko ulega normalizacji. Z tego powodu w badaniach dodatkowych poszukujemy innych przyczyn mogących powodować wystąpienie udaru. Często u jego podłoża leżą malformacje naczyniowe, dysplazja naczyniowa, wady serca, zespół antyfosfolipidowy lub migrena. Rzadziej stwierdza się zaburzenia w układzie krzepnięcia pod postacią niedoboru białka S lub C. Niedokrwienie mózgu może wystąpić także w następstwie zatorów pochodzących z serca (u osób z przetrwałym otworem owalnym, zapaleniem wsierdzia i zmianami zapalnymi tworzącymi się na zastawkach) lub obwodowego układu naczyniowego u osób długo unieruchomionych. W analizach prowadzonych w wielu krajach podkreśla się, że udary u osób młodych są często nierozpoznawane, a ich przyczyna pozostaje niewyjaśniona. W prezentowanej analizie autorzy donoszą o zwiększającym się odsetku udarów wśród młodszych grup wiekowych. Związane jest to z wysokim odsetkiem osób otyłych, coraz częstszym występowaniem zaburzeń gospodarki lipidowej, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy. Występowanie modyfikowalnych czynników ryzyka chorób sercowo – naczyniowych związane jest większym ryzykiem nawrotów kolejnych epizodów naczyniowych w przeciągu pięciu lat od pierwszego zachorowania. Zaobserwowane tendencje zmuszają do rygorystycznego wprowadzenia i przestrzegania zaleceń dotyczących pierwotnej i wtórnej profilaktyki chorób sercowo – naczyniowych, a zwłaszcza do walki z nadwagą. Nowe metody leczenia udaru niedokrwiennego mózgu takie jak tkankowy aktywator plazminogenu są coraz odważniej stosowane u chorych w tej grupie wiekowej. Wcześniejsze obawy o możliwość częstszego niż u osób starszych wystąpienia krwawienia wewnątrzczaszkowego nie potwierdziły się. Z ostatnich analiz wynika, że odsetek takich powikłań nie przekracza 3%. Liczne badania dowiodły istnienie związku udaru niedokrwiennego u młodych kobiet, w wieku poniżej 45 rż z migreną z aurą.

Dodatkowymi czynnikami ryzyka wystąpienia udaru u tych osób było stosowanie doustnych leków antykoncepcyjnych i palenie papierosów. Na szczęście przypadki takie występują rzadko. Częstość występowania udaru niedokrwiennego mózgu jest ściśle skorelowana z wiekiem. Miażdżyca naczyń jest rzadko przyczyną udaru u osób poniżej 50 rż. Stosunkowo często występuje natomiast rozwarstwienie ściany naczyń domózgowych, urazowe lub w następstwie dysplazji ściany naczyniowej. W takich przypadkach często występuje ból okolicy szyjnej, porażenie jednego z nerwów czaszkowych i objaw Hornera. Wśród badań diagnostycznych obligatoryjne wydaje się wykonywanie badania ECHO-kardiograficznego, USG naczyń domózgowych i badania angio-CT. Rekomendacje wielu towarzystw naukowych dotyczące leczenia udarów u osób młodych nie odbiegają od zaleceń ustalonych u dorosłych. Zalecany jest pobyt w oddziale udarowym, leczenie tkankowym aktywatorem plazminogenu, a jeżeli to możliwe to również zastosowanie nowoczesnych technik mechanicznego usuwania skrzepu i udrożnienia naczynia. W przypadku ciężkiego udaru niedokrwiennego z dużym obrzękiem mózgu zalecana jest kraniotomia. Zabieg taki nie tylko zwiększa szanse przeżycia ale skutkuje również mniejszym deficytem neurologicznym w okresie późniejszym. Trzeba jednak pamiętać, że leczenie tkankowym aktywatorem plazminogenu jest rekomendowane u osób powyżej 18 roku życia. W jednym badaniu klinicznym wykazano skuteczność i bezpieczeństwo takiego leczenia także u dzieci i młodzieży będących poniżej tej granicy wiekowej.

W kilku innych badaniach wykazano, że stosowanie nowoczesnych metod reperfuzji naczyń u osób młodych skutkuje lepszym końcowym funkcjonalnym stanem neurologicznym, mniejszą liczbą powikłań krwotocznych i mniejszym odsetkiem zgonów w okresie trzech miesięcy od zachorowania niż te same procedury wykonywane u osób starszych (powyżej 50 rż). Zasady profilaktyki są szczególnie istotne u osób młodych. Kobietom po udarze nie rekomendujemy stosowania hormonalnej terapii zastępczej, palenia papierosów i nadużywania alkoholu. Istotne jest utrzymywanie ciśnienia tętniczego skurczowego poniżej 140, a rozkurczowego poniżej 90 mmHg. Zmniejszenie nadwagi i wzrost aktywności fizycznej są obligatoryjne.  Ryzyko nawrotów udaru niedokrwiennego u osób młodych jest mniejsze niż u osób starszych, co wynika głównie z rzadszego współwystępowania naczyniowych czynników ryzyka chorób sercowo - naczyniowych, a zwłaszcza zaburzeń lipidowych i cukrzycy. 

 

Prof. dr hab. n. med. Adam Stępień