Endowaskularna trombektomia powyżej 24 godzin od pierwszych objawów udaru mózgu

(Endovascular Thrombectomy >24-hr From Stroke Symptom Onset)

Nathan W. Manning, Jason Wenderoth, Khalid Alsahli, Dennis Cordato, Cecilia Cappelen-Smith, Alan McDougall, Alessandro S. Zagami, Andrew Cheung

Front Neurol. 2018; 9: 501. Published online 2018 Jul 4. doi:  10.3389/fneur.2018.00501

PMCID: PMC6041982 PMID: 30026722

Przeprowadzono badanie oceniające skuteczność i bezpieczeństwo wykonywania zabiegów trombektomii wewnątrznaczyniowej u chorych po udarze mózgu powstałym w obrębie unaczynienia tętnicy przedniej mózgu w oknie czasowym powyżej 24 godzin. Wstępne wyniki badań wskazują na możliwość uzyskania korzyści z tak prowadzonego leczenia. Do analizy włączono chorych leczonych z zastosowaniem wewnątrznaczyniowej trombektomii wykonywanej w dwóch ośrodkach leczenia udaru mózgu w Kentucky i w Michigan w Stanach Zjednoczonych w okresie styczeń 2016 – grudzień 2017 roku. Do badania włączono 429 chorych leczonych tą metodą, u których wystąpił udar w obrębie unaczynienia tętnicy przedniej mózgu. W tej grupie było pięciu chorych, u których przeprowadzono zabieg w oknie czasowym powyżej 24 godzin. Średni wiek pacjentów wynosił 72 lata (42 – 84), średnia punktów w skali ASPECTS 8 (6–8); stan chorych ocenianych w skali NIHSS wynosił średnio 9 punktów (4–17); Sredni czas od wystąpienia objawów udaru do wkłucia 44 godziny 55 minut (od 25:07-do 90:10). U jednego chorego wykonano badanie tomografem komputerowym (CT) z oceną perfuzji. U pozostałych czterech chorych wykonywano badanie CT bez kontrastu oraz badanie angio-CT. U dwóch chorych występowały tandemowe zmiany w zakresie tętnic szyjnych i z tego powodu równoczasowo przeprowadzono zabieg ich stentowania. Po zastosowanej trombolizie u 3 chorych uzyskano reperfuzje tkanki. Nie odnotowano transformacji krwotocznej. Wszyscy chorzy przeżyli w okresie powyżej 90 dni od zabiegu, a czterech z nich było funkcjonalnie niezaleznych (mRS 0-2). We wnioskach z analizy autorzy stwierdzili, że wewnątrznaczyniowa trombektomia jest zabiegiem bezpiecznym i przynoszącym korzyści terapeutyczne nawet w wydłużonym powyżej 24 godzin oknie czasowym.

Komentarz

Wewnątrznaczyniowe zabiegi trombektomii w ostrej fazie udaru są nowa, ale już szeroko stosowana metoda leczenia udaru niedokrwiennego mózgu wtórnego do okluzji dużego naczynia zewnątrzczaszkowego. W badaniu DAWN wykazano, że w grupie chorych z niedrożnością tętnicy szyjnej wewnętrznej i tętnicy środkowej mózgu w jej odcinku proksymalnym powstałym w okresie pomiędzy 6 – 24 godzinami od wykonanej trombektomii i u których w badaniu neuroobrazowym wykazano obecność ogniska penumbry, uzyskuje się poprawę stanu klinicznego i mniejszy stopień niepełnosprawności niż w grupie osób otrzymujących leczenie tradycyjne. Wzrasta liczba osób będących w stanie funkcjonalnej niezależniości I zmniejsza się śmiertelność w okresie wczesnym i późniejszym.  Na każdych dwóch pacjentów poddanych trombektomii, 1 pacjent dodatkowo uzyskuje korzyść kliniczną w postaci zmniejszenia niepełnosprawności w okresie 90 dni od udaru, a na każdych 2.8 pacjentów u których wykonano ten zabieg, 1 chory jest funkcjonalnie niezależny w 90 dni od udaru. Korzyści z leczenia interwencyjnego są stabilne i równe w odniesieniu do wieku, ciężkości udaru, strony zamkniętego naczynia, czasu leczenia (mieszczącego się w oknie terapeutycznym) oraz rodzaju udaru.[1]

Obecnie podejmowane są próby rozszerzenia wskazań do ich zastosowania także w przy zamknięciu światła naczynia wewnątrzczaszkowego. Autorzy doniesienia zaprezentowali przypadki leczenia chorych, u których doszło do zamknięcia światła tętnicy przedniej mózgu z następowym udarem. Leczenie trombolityczne wraz z usunięciem materiału zakrzepowego całkowicie udrożniło przepływ przez naczynie i odwróciło skutki udaru. Jak podkreślają autorzy po zabiegu chorzy pozostali jedynie z niewielkim niedowładem. Nowością w omawianym doniesieniu jest fakt, ze zabieg trombektomii wykonano powyżej dwudziestu czterech godzin od pierwszych objawów udaru. Wyniki dotychczasowych badań  klinicznych dowodziły korzyści płynących z tej metody leczenia jedynie w oknie czasowym do sześciu godzin od zachorowania i przy ognisku niedokrwienia wykazanym w badaniu perfuzji tomografem komputerowym mniejszym niż 70 ml. Z reguły byli to pacjenci z powolną progresja ogniska udarowego przy ocenie penumbry. W piśmiennictwie jest niewiele doniesień o skuteczności trombektomii mechanicznej powyżej siedmiu godzin od zachorowania.  Pierwsze doniesienia o korzyściach płynących z leczenia w wydłużonym oknie czasowym pojawiły się w tym roku i opublikowano je w New England Journal of Medicine. Stopień [2], [3]

Możliwości takie daje zastosowanie nowych metod oceny radiologicznej ogniska udarowego. Trzeba jednak zaznaczyć, że dotyczy to jedynie wyselekcjonowanej grupy pacjentów, u których ognisko niedokrwienia jest niewielkie i występuje stabilna penumbra (współczynnik ogniska martwicy do niedokrwienia). We wcześniejszym badani klinicznym – DIFUSE do oceny stopnia niedokrwienia stosowano pomiarów z zastosowaniem DWI w rezonansie magnetycznym. W kolejnym badaniu DIFUSE 2 wyodrębniono grupę chorych o powolnej progresji objawów udaru, która stanowiła ok. 50% pacjentów z zajęciem tętnicy szyjnej wewnętrznej i środkowej mózgu.[4] Progresja ogniska zawału i względnego niedokrwiennego postępowała powoli w okresie dni. Rodzi to przypuszczenie, że reperfuzja przyczyni się do poprawy stanu klinicznego w okresie wczesnym i odległym. Nie jest jasne jak długo u konkretnego chorego utrzymuje się stabilizacja wielkości ogniska udarowego względem penumbry. Wielkość ta zależna jest bowiem od wydolności krążenia obocznego. Najczęściej stabilizacja udaru dokonuje się w pierwszych 48 godzinach. Narastanie penumbry w czasie jest czynnikiem rokowniczo niekorzystnym wskazującym na progresję ogniska udarowego i negatywnie wpływającego na stan kliniczny pacjenta. Zastosowanie w badaniu wstępnym przez autorów doniesienia jako jedynego kryterium kwalifikacyjnego badania tomografem komputerowym bez oceny penumbry nie jest stosowane w i polecane. Odroczenie czasu do wykonania trombektomii  wiąże się także z możliwością transformacji krwotocznej ogniska niedokrwiennego spowodowanej reperfuzją i dokonanym uszkodzeniem ścian naczynia krwionośnego. Jakkolwiek w meta – analizach z dotychczas przeprowadzonych badań powikłanie to nie jest często obserwowane.[5]

Przedstawione wyniki dowodzą jednak, że u wybranych chorych, u których nie uwidoczniono wielkości ogniska niedokrwiennego istnieje prawdopodobieństwo, że zastosowanie mechanicznej trombektomii i leczenia trombolitycznego odwróci niekorzystny rozwój udaru.

Piśmiennictwo

[1] Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372:2296-2306.

[2] Albers GW, Marks MP, Kemp S, Christensen S, Tsai JP, McTaggart RA, et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med. (2018) 378:708–18. doi: 10.1056/NEJMoa1713973

[3] Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med. (2018) 378:11–21. doi: 10.1056/NEJMoa1706442

[4] Wheeler HM, Mlynash M, Inoue M, Tipirnini A, Liggins J, Bammer R, et al. The growth rate of early DWI lesions is highly variable and associated with penumbral salvage and clinical outcomes following endovascular reperfusion. Int J Stroke (2015) 10:723–9. doi: 10.1111/ijs.12436

[5] Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, Menon BK, Majoie CB, Dippel DW, et al. Time to treatment with endovascular thrombectomy and outcomes from ischemic stroke: a meta-analysis. JAMA (2016) 316:1279–88. doi: 10.1001/jama.2016.13647