Nowości w neurologii 10.2014

Efekt stosowania trombolizy dożylnej w karetce pogotowia w porównaniu do jej stosowania w szpitalu oknie terapeutycznym u pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu.

Ebinger M, Winter B, Wendt M, Weber J i wsp.

JAMA, 311: 16;1622- 1631. 3-30 kwietnia 2014 r.

Udar mózgu jest główną przyczyną śmierci i niepełnosprawności u osób dorosłych. Zastosowanie tkankowego aktywatora plazminogenu dożylnie w pierwszych godzinach zachorowania może skutecznie zmniejszyć następstwa udaru niedokrwiennego mózgu. Leczenie to jest skuteczne i bezpieczne jedynie w wąskim oknie terapeutycznym. Autorzy postanowili przeprowadzić badanie sprawdzające czy podanie leku chorym z udarem mózgu już w karetce pogotowia jest bezpieczne i przynosi dodatkowe korzyści ponad te jakie uzyskują chorzy, u których leczenie to zastosowano w szpitalu w oknie czasowym do trzech godzin od zachorowania. W tym celu przygotowano specjalnie wyposażone karetki pogotowia, w których znajdowało się laboratorium z możliwością wykonania podstawowych badań oraz specjalnie skonstruowany aparat do wykonywania badania tomograficznego (CT) mózgu. z przeszkolonym personelem medycznym, w kład którego wchodził ratownik medyczny, neurolog i technik radiolog. Personel karetki miał zapewnioną stałą łączność z neuroradiologiem oceniającym wynik badania CT. Było to otwarte, kliniczne, randomizowane badanie kliniczne przeprowadzone na terenie miasta Berlina. Na jego przeprowadzenie uzyskano zgodę miejscowej komisji etycznej. Rozpoznanie udaru następowało po stwierdzeniu u chorego charakterystycznych objawów klinicznych. Badanie wstępne przeprowadzono w grupie 23 chorych, u których dokonano analizy bezpieczeństwa i skuteczności tak prowadzonego postępowania. Do badania kwalifikowano chorych, u których początek zachorowania nastąpił do czterech godzin przed podaniem leku, tak aby całość procedur wykonywanych w karetce mogła być zakończona przed upływem dopuszczalnego czasu podania leku wynoszącego 4,5 godziny. Do badania włączono 6182 chorych z udarem mózgu. W grupie tej 3213 chorym podano lek w karetce pogotowia, a 2969 chorym w ramach procedury leczenia szpitalnego. Autorzy badania stwierdzili, że tak prowadzone leczenie jest bezpieczne dla chorych, skraca czas do podania leku średnio o 15 minut. Podczas prowadzenia badania nie odnotowano zwiększenia występowania krwotoków mózgowych. 

Komentarz

Udar mózgu to nagłe wystąpienie ogniskowych lub globalnych zaburzeń czynności mózgu trwające > 24 godzin, spowodowane wyłącznie przez przyczyny naczyniowe, czyli związane z przepływem mózgowym krwi. W całkowitej liczbie takich chorych stwierdzano udar niedokrwienny u 80%, krwotok śródmózgowy u 15%, krwotok podpajęczynówkowy u 5%, krwotok śródczaszkowy w wyniku malformacji naczyniowej - do 1% oraz udar żylny od  0,5 do 1% przypadków. Skala problemu jest duża. Rocznie na świecie występuje około 15 000 000 udarów. W tym ponad 1  000  000 udarów w Europie a 70 000 w Polsce. Udary mózgu są jedną z głównych przyczyn śmiertelności – zwłaszcza w krajach wysoko rozwiniętych. W niektórych krajach Europy (np. Anglia) udało się zmniejszyć zapadalność na udary mózgu, ale nadal stanowią one główną przyczynę trwałego inwalidztwa. Liczba zgonów z powodu udaru stale rośnie[1]. Według WHO Regional Office for Europe ilość zgonów na 100 000 rocznie z powodu chorób naczyń mózgowych w Europie przedstawia się różnie w wielu krajach: najniższą stwierdzano w Szwajcarii33,63 we Francji 37,99 w Islandii 46,23 natomiast najwyższą w Rosji 306,61 w Kirgistanie 272,14 w Rumunii 224,77.Polska z wynikiem 98,57 znajduje się w środku tabeli. Wczesna śmiertelność udarów niedokrwiennych wynosi ok. 20% a w udarach krwotocznych ok. 50%[2]. W Polsce śmiertelność okołoudarowa jest jednak dwukrotnie wyższa[3]. Wczesna śmiertelność w udarach niedokrwiennych jest zwykle spowodowana przez niewydolność krążenia, zaburzenia oddechowe, zaburzenia rytmu serca, choroby współistniejące lub powikłania udaru np. nadciśnienie tętnicze, zatory płucne, zapalenie płuc, hiperglikemię [4],[5],[6],[7].

Następstwa udaru są wielorakie. Koszt leczenia udarów w Europie wynosi ponad 65 miliardów euro rocznie. Składają się na ten efekt ekonomiczny różne czynniki, w tym długotrwała hospitalizacja blokująca 20% ostrych łóżek w szpitalach oraz  25% łóżek długoterminowych. Udary są główną przyczyną długotrwałej niesprawności u dorosłych. Powodują utrwalony niedowład u 50% chorych, zaburzenia koordynacji ruchowej (30%), afazję (30 %), dyzartrię (20%), lęk i depresję u ponad 30% pacjentów.

Do niedawna leczenie wszystkich postaci udaru sprowadzało się do postępowania objawowego. Wprowadzenie przed dwudziestoma laty leczenia tkankowego aktywatora plazminogenu było krokiem milowym w terapii udaru niedokrwiennego mózgu. Zmniejsza ono w sposób statystycznie istotny stopień niesprawności chorych, a wielu z nich ratuje życie. Z uwagi na wąskie okno czasowe w jakim można je zastosować odsetek chorych poddanych tej procedurze sięga od kilku do kilkunastu procent. Wzrost liczby wykonanych tromboliz zależy w głównej mierze od organizacji pracy opieki przedszpitalnej. Zalecenia międzynarodowych towarzystw naukowych zalecają, by czas od powiadomienia pogotowia do hospitalizacji i podania leku był nie dłuższy niż godzina, w tym obrębie szpitala czas do wykonania badania tomograficznego mózgi nie dłuższy niż 45 minut. Z tego powodu wciąż poszukuje się możliwości skrócenia czasu jaki upływa od zaistnienia niedokrwienia do podania leku. Przykładem takich poszukiwań jest prezentowane doniesienie. Sprawa jest bardzo istotna gdyż przy leczeniu leczenie do 3h – 100/1000 pacjentów  mniej dozna udaru zakończonego zgonem lub dużą niesprawnością, przy leczeniu do 4.5 h -  55/1000 pacjentów mniej  dozna ciężkiego udaru, a wśród 100 leczonych: 32 osiągnie korzyść, u 3 dojdzie do pogorszenia stanu neurologicznego, u 65 stan nie zmieni się. Ze względu na niską świadomość społeczną istoty udaru mózgu, aż 60% pacjentów odracza zgłoszenie do szpitala, a w okresie terapeutycznym (ok. 2 – 3 godziny) zgłasza się tylko ok. 20% pacjentów[8],[9],[10]. Opóźnienie w dotarciu pacjentów z udarem niedokrwiennym do szpitala powoduje, że leczenie trombolityczne może być wdrożone tylko u 2 – 5 % pacjentów. W Polsce leczeniu trombolitycznemu poddanych było w ub. roku 5200 osób. Najwięcej kłopotów sprawia nam zarówno szybkie dostarczenie chorego do szpitala jak i przedłużające się procedury wewnątrzszpitalne. W ośrodkach krajowych, w których organizacja pracy jest sprawna odsetek leczonych tkankowym aktywatorem plazminogenu zwiększył się i wynosi od kilkunastu do dwudziestu kilku procent. Wynik ten umiejscawia nas w czołówce państw europejskich. Niestety nadal mamy problemy z wdrażaniem i przestrzeganiem przez chorych profilaktyki pierwotnej i wtórnej udaru mózgu. Według statystyk europejskich jedynie 11% chorych otrzymuje leczenie w pierwszych 90 minutach od zachorowania. Z analiz amerykańskich wynika, że mniej niż 30% chorych otrzymuje leczenie w pierwszych 60 minutach od dotarcia do szpitala. W dostępnym mi piśmiennictwie znalazłem jedynie jedno opracowanie dotyczące leczenia trombolitycznego 12 chorych w karetce pogotowia. Zatem niewiele wiemy o korzyściach jakie mogą płynąć z tak prowadzonego leczenia. Zatem omawiane badanie jest pierwszym prowadzonym na tak szeroką skalę. Jego wyniki wskazują, że korzyści nie są tak spektakularne jak można by się spodziewać, jednak nie powinniśmy rezygnować z wysiłku skrócenia czasu jaki upływa od zachorowania do podania leku i optymalizacji procedur medycznych.

Piśmiennictwo

[1] http://www.euro.who.int/hfadb. Updated 20 July2005

[2] Hanson S.K., Grotta J.C.: Acute Stroke [w:]  Grotta J.C. (red.) : Management of the acutely ill neurological patient. Churchill Livingstone, New York 1995

[3] Członkowska A., Ryglewicz D.: Epidemiologia udarów mózgu. Terapia, 1996, 11, 9-13.

[4] Kocan MJ. Cardiovascular effects of acute stroke. Prog Cardiovasc Nurs. 1999;14,:6167.

[5] Orlandii D, Fanucchi S, Strata G, Pataleo L, Landucci Pellegrimi L, Prontera C, Martini A, Murri L. Transient autonomic nervous system dysfunction during hyperacutestroke. Acta Neurol Scand; 102: 317-321.

[6] Castillo J, Leira R, Garcia MM, Serena J, Blanco M, Davalos A. Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome. Stroke. 2004; 35: 520-526.

[7] Lindsberg PJ, Roine RO. Hyperglycemia in acute stroke. Stroke. 2004; 35: 363-364.

[8] Handschu R, Poppe R, Rauss J, Neundorfer B, Erbguth F. Emergency calls in acute stroke. Stroke. 2003; 34: 1005-1009.

[9] Rossnagel K, Jungehulsing GJ, Nolte CH, Muller-Nordhorn J, Roll S, Wegscheider K, Villringer A, Willich SN. Out-of-hospital delays in patients with acute stroke. Ann Emerg Med. 2004; 44: 476-483.

[10] Lacy CR, Suh DC, Bueno M, Kostis JB. Delay in presentation and evaluation for acute stroke: Stroke Time Registry for Outcomes Knowledge and Epidemiology (S.T.R.O.K.E). Stroke. 2001; 32: 63-69.