Migrena a zmiany hyperintensywne w istocie białej mózgu: badanie ARIC MRI

Migraine and white matter hyperintensities: The ARIC MRI study
Hamedani, Ali G., Rose, Kathryn M., Peterlin, B. Lee Mosley, Thomas H., Coker, Laura H., Jack, Clifford R., Knopman, David S., Alonso, Alvaro, Gottesman Rebecca F. Neurology: 81(15), 8 October 2013, p 1308–1313
 

Występowanie zmian hyperintensywnych w istocie białej mózgu (WMH) u pacjentów z migreną jest znane od kilku lat. Ich pochodzenie i ewolucja kliniczno - radiologiczna pozostaje nieznana.

Przeprowadzono taka analizę w kohorcie 10,924 uczestników badania Atherosclerosis Risk in Communities. Uczestnicy tego badania w latach 1993 – 1995 wypełniali standaryzowany kwestionariusz migreny. W tej grupie osób u 1,028 wykonano dwukrotnie badanie MRI początkowo i po 8 oraz 12 latach. Występowanie WMH oceniane było przy zastosowaniu skali nasilenia zmian od 0 do 9 oraz z zastosowaniem automatycznej analizy ich objętości (wolunometrycznej). Analizy statystycznej dokonano przy zastosowaniu analizy liniowej i modelu regresji z uwzględnieniem wieku badanych, płci oraz występowania czynników ryzyka chorób sercowo – naczyniowych. Wyniki: analiza wykazała, że występowanie migreny bez aury związane było z statystycznie znamiennie większym (o 87%) wskaźnikiem zmian >= 3 niż osoby bez migreny w wywiadzie(adjusted odds ratio = 1.87; 95%, [CI]: 1.04, 3.37). U osoby z migreną średnia objętość zmian była o 2.65 cm3 większa niż u osób bez niej (95% CI: 0.06, 5.24). W badaniu nie stwierdzono znaczącej różnicy w progresji zmian w istocie białej w czasie obserwacji pomiędzy osobami chorującymi na migreną i osobami bez migreny (1.58 cm3 większa progresja objętości u chorych na migrenę w porównaniu do osób bez migreny; 95% CI: -0.37, 3.53). Autorzy analizy wysunęli na tej podstawie wniosek, że występowanie migreny związane jest z większą objętością zmian hyperintensywnych w istocie białej mózgu, ale nie z progresją ich objętości w czasie. Wskazuje to, że związek tych zmian z migreną jest stabilny wraz z upływem czasu i ma jest zależny od zmian zachodzących na początku choroby. Pomimo dużej kohorty osób poddanych analizie autorzy wskazują na konieczność dalszej obserwacji i badań.

 
Komentarz

Istnieje już bogate piśmiennictwo dotyczące badań nad występowaniem zmian w istocie białej mózgu u pacjentów z migreną. U kilkunastu procent chorych na migrenę, zwłaszcza w jej postaci z aurą, w badaniu rezonansu magnetycznego odnotowuje się hiperintensywne zmiany w czasie T2 zależnym, zlokalizowane w okołokomorowej substancji białej, w móżdżku oraz w środkowej części mostu.[1] Nieprawidłowości w istocie białej są dobrze uwidaczniane, zwłaszcza w sekwencji FLAIR, ale nie są widoczne w tomografii komputerowej. Zmiany te stwierdza się częściej u kobiet, zwłaszcza doświadczających więcej niż jednego napadu w miesiącu, jednak nie stwierdzono różnic pomiędzy chorymi na migrenę z aurą i bez aury. Nie ustalono zależności pomiędzy nasileniem zmian w substancji białej okołokomorowej, a płcią chorych, częstością napadów migreny ani jej rodzajem. Ryzyko rozwoju tych zmian nie jest zależne od wieku chorych ani obecności naczyniowych czynników ryzyka. W prezentowanym badaniu wykazano, że występowanie migreny związane jest z większą objętością zmian hyperintensywnych w istocie białej mózgu, ale nie z progresją ich objętości w długim okresie obserwacji. Ustalono także, że zmiany w istocie białej występują częściej u osób z wieloletnimi (>15 lat) i częstymi (>3 w miesiącu) napadami migreny. Zwiększająca się liczba zmian w istocie białej wraz z częstotliwością napadów może odzwierciedlać postęp choroby.[2] Przyczyna występowania opisanych zmian nie jest znana. Prawdopodobnie są one następstwem zaburzeń naczyniowych, obrzęku, wtórnej demielinizacji i glikozy astrocytarnej.[3] Patomechanizm powstawania tych zmian wydaje się podobny do występującego w chorobie małych naczyń, powtarzającego się deficytu perfuzji czy leukoarajozy. Powstawaniu zmian sprzyja przetrwały otwór owalny.[4] Stwierdzenie niemych klinicznie ognisk hiperintensywnych w badaniu rezonansu magnetycznego u chorych na migrenę wskazuje na możliwość wcześniejszego ujawnienia się zespołów otępiennych naczyniopochodnych lub typu Alzheimera.[5] U osób chorujących na migrenę w jej postaci epizodycznej wyniki badania morfometrycznego mózgu przy zastosowaniu rezonansu magnetycznego nie ujawniły zmian w obrębie substancji szarej jak i białej, podczas gdy u osób z przewlekłym napięciowym bólem głowy odnotowano ogniskowe zmiany polegające na zmniejszeniu gęstości neuronalnej w istocie szarej jak i białej w strukturach zaangażowanych w percepcji bólu tj. w substancji szarej mózgu w okolicy zakrętu obręczy, przedniej części wyspy i w płacie skroniowym. [6],[7] Nowsze badania z zastosowaniem rezonansu magnetycznego 3 T dowodzą jednak, że także u osób z częstymi napadami migreny stwierdza się zmniejszenie gęstości neuronów w substancji szarej okolicy czołowej i ciemieniowej i układu limbicznego oraz neuronów w obrębie substancji białej płatów czołowych.[8] Ponadto ujawniono wzrost gęstości neuronalnej w móżdżku, a obniżenie w substancji szarej okołowodociągowej pnia mózgu.[9] Obecnie nie jest znany mechanizm powstawania obserwowanych zmian. Rozważa się, że mogą być one konsekwencją powtarzających się epizodów niedokrwienia występującego podczas napadu migreny. Stwierdzono je jednak w okolicach funkcjonalnie specyficznych, zaangażowanych w procesie nocycepcji. Ich wzmożoną aktywność odnotowano w przewlekłym bólu krzyża i w innych zespołach bólowych. Wskazuje to raczej na konsekwencję procesu chorobowego przebiegającego z bólem niż na specyfikę danej jednostki chorobowej. Badania populacyjne przeprowadzone w Holandii wykazały 12-krotnie wyższe ryzyko wystąpienia udaru móżdżku w grupie chorych na migrenę z aurą niż u osób zdrowych, a u kobiet także podwyższone ryzyko występowania subklinicznego uszkodzenia istoty białej mózgu.[10] Ryzyko wzrasta wraz z częstością występowania napadów (powyżej 1 napadu migreny z aurą w miesiącu) i jest niezależne od współistnienia sercowo-naczyniowych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej. Zwiększa je przyjmowanie doustnych leków antykoncepcyjnych. Zależności takiej nie stwierdzono natomiast w przypadku tryptanów.[11]Dodatkowo w badaniu CAMERA ujawniło, że u chorych na migrenę, częściej u kobiet, odnotowuje się zwiększone ryzyko występowania zmian hiperintensywnych w substancji białej okołokomorowej i w moście.[12] Mechanizm powstawania tych zmian nie jest znany, to większość ognisk zlokalizowanych w obrębie móżdżku znajdowała się w obszarze tzw. ostatniej łąki, czyli końcowych odgałęzień naczyń doprowadzających krew. Skłania to do przypuszczenia, że ogniska te są rezultatem hypoperfuzji powstającej w tym obszarze podczas napadu migreny. Twierdzenia to potwierdza obserwacja Dodicka i wsp. ujawniająca w badaniu SPECT występowanie znacznej redukcji przepływu krwi w tym obszarze podczas przedłużającej się aury migrenowej.[13] Zmiany hiperintensywne okolicy mostu, uwidaczniane w badaniu rezonansu magnetycznego, często opisywane są także w zespole CADASIL, którego składową jest migrena z aurą.[14]Uważa się, że w zespole tym zmiany w istocie białej są wtórne do zmian w ścianie naczyniowej. Dowodzi to osłabienia obronnych mechanizmów hemodynamicznych w krążeniu kręgowo-podstawnym.[15] Badania czynnościowe MRI (fMRI) mózgu pozwala na dokładna ocenę krążenia regionalnego krążenia mózgowego, w tym zwłaszcza czasu przepływu, dyfuzji cząsteczek wody i aktywacji kory mózgu. Może ono dostarczyć pewnych informacji u chorych z przedłużoną aurą migrenową i u chorych z migreną porażenną. Badania pozytronowej emisyjnej tomografii (PET) i emisyjnej tomografii pojedynczego fotonu (SPECT) są metodami obrazowania ukazują zmiany w lokalnym mózgowym przepływie krwi, nie dostarczają istotnych klinicznie danych i zasadniczo nie mają wartości diagnostycznej. Także badanie tętnic szyjnych i przezczaszkowe metodą Dopplera nie jest pomocne w diagnostyce migreny. Pomiary te są stosowane w badaniach nad patofizjologią migreny i skutkami leczenia farmakologicznego. Ważne dla chorych i lekarzy są wyniki badań populacyjnych, między innymi tych które obecnie prezentujemy, wykazujących że występowanie zmian w mózgu w badaniu rezonansem magnetycznym nie wiąże się z wcześniejszym niż wynikało by to z wieku biologicznego występowaniem zaburzeń funkcji poznawczych i otępienia.


 
Prof. dr hab. n. med. Adam Stępień
 
Piśmiennictwo


[1]Kruit MC, Launer LJ, Ferrari MD, van Buchem MA. Brain stem and cerebellar hyperintense lesions in migraine. Stroke 2006;37: 1109 – 1112.
[2] Kruit MC, Launer LJ, Ferrari MD, van Buchem MA. Infarcts in the posterior circulation territory in migraine: the population-based MRI CAMERA study. Brain 2005;28:2068 – 2077. 
[3] Robins L., Fredman H.: MRI in migraineurs. Headache, 1992, 32, 508 - 511.
[4] Kwon SU, Lee EG, Cho AH, Cho KH, Chung JM. Right-to-left shunt on transcranial Doppler is the predictor of the silent brain lesions in the young migraineurs. Cephalalgia 2006;26:1385.
[5] Nicolodi M, Torrini A, Sicuteri F. Severe migraine, silent brain lesions and dementia. Cephalalgia 2006;26:1359.
[6] Matharu MS, Good CD, May A, Bahra A, Goadsby PJ. No change in the structure of the brain in migraine: a voxel-based morphometric study. Eur J Neurol. 2003;10:53 – 57.
[7] Schmidt-Wilcke T, Leinisch E, Straube A, Kampfe N, Draganski B, Diener HC, Bogdahn U, May A. Gray matter decrease in patients with chronic tension type headache. Neurology 2005; 65:1483 – 1486.
[8] Schmidt-Wilcke T, Gänβbauer S, Neuner T, Bogdahn U, May A. Subtle gray matter changes between migraine patients and healthy controls. Cephalalgia 2008;28:1-4.
[9] Rocca MA, Ceccareli A, Falini A, Colombo B, Tortorella P, Barnasconi L, Comi G, Scotti G, Filippi M. Brain gray matter changes in patients with T2-visible lesions: a 3-T MRI study. Stroke 2006;37:1765 – 1770.
[10] Ziegler DK, Bartnitzky S, Barter R i wsp. Magnetic resonance abnormality in migraine with aura. Cephalalgia, 1991, 11, 147 – 150.
[11] Kruit MC, van Buchem MA, Hofman PAM, i WSP. Migraine as a risk factor for subclinical brain lesions JAMA, 2004, 291, 427 – 430.
[12] Kruit MC, Launer LJ, Ferrari MD. van Buchem MA, Brain stem and cerebellar hyperintense lesions in migraine. Stroke 2006;37:1109 – 12.
[13] Dodick DW, Roarke MC, Crossed cerebellar diaschisis Turing migraine with prolonged aura: a possible mechanism for cerebellar infarctions. Cephalalgia 2008,28:83-86.
[14] Chabriat H, Mrissa R, Levy C, Vahedi K, Taillia H, Iba-Zizen MT, Joutel A, Tournier- Lasserve E, Bousser MG. Brain stem MRI signal abnormalities in CADASIL. Stroke 1999;30: 457 – 459.  
[15] Silvestrini M, Troisi E, Provinciali L. Basilar and middle cerebral artery reactivity in patients with migraine. Headache 2004;44:29 – 34.