Migrena a zmiany hyperintensywne w istocie białej mózgu: badanie ARIC MRI
Występowanie zmian hyperintensywnych w istocie białej mózgu (WMH) u pacjentów z migreną jest znane od kilku lat. Ich pochodzenie i ewolucja kliniczno - radiologiczna pozostaje nieznana.
Przeprowadzono taka analizę w kohorcie 10,924 uczestników badania Atherosclerosis Risk in Communities. Uczestnicy tego badania w latach 1993 – 1995 wypełniali standaryzowany kwestionariusz migreny. W tej grupie osób u 1,028 wykonano dwukrotnie badanie MRI początkowo i po 8 oraz 12 latach. Występowanie WMH oceniane było przy zastosowaniu skali nasilenia zmian od 0 do 9 oraz z zastosowaniem automatycznej analizy ich objętości (wolunometrycznej). Analizy statystycznej dokonano przy zastosowaniu analizy liniowej i modelu regresji z uwzględnieniem wieku badanych, płci oraz występowania czynników ryzyka chorób sercowo – naczyniowych. Wyniki: analiza wykazała, że występowanie migreny bez aury związane było z statystycznie znamiennie większym (o 87%) wskaźnikiem zmian >= 3 niż osoby bez migreny w wywiadzie(adjusted odds ratio = 1.87; 95%, [CI]: 1.04, 3.37). U osoby z migreną średnia objętość zmian była o 2.65 cm3 większa niż u osób bez niej (95% CI: 0.06, 5.24). W badaniu nie stwierdzono znaczącej różnicy w progresji zmian w istocie białej w czasie obserwacji pomiędzy osobami chorującymi na migreną i osobami bez migreny (1.58 cm3 większa progresja objętości u chorych na migrenę w porównaniu do osób bez migreny; 95% CI: -0.37, 3.53). Autorzy analizy wysunęli na tej podstawie wniosek, że występowanie migreny związane jest z większą objętością zmian hyperintensywnych w istocie białej mózgu, ale nie z progresją ich objętości w czasie. Wskazuje to, że związek tych zmian z migreną jest stabilny wraz z upływem czasu i ma jest zależny od zmian zachodzących na początku choroby. Pomimo dużej kohorty osób poddanych analizie autorzy wskazują na konieczność dalszej obserwacji i badań.
Istnieje już bogate piśmiennictwo dotyczące badań nad występowaniem zmian w istocie białej mózgu u pacjentów z migreną. U kilkunastu procent chorych na migrenę, zwłaszcza w jej postaci z aurą, w badaniu rezonansu magnetycznego odnotowuje się hiperintensywne zmiany w czasie T2 zależnym, zlokalizowane w okołokomorowej substancji białej, w móżdżku oraz w środkowej części mostu.[1] Nieprawidłowości w istocie białej są dobrze uwidaczniane, zwłaszcza w sekwencji FLAIR, ale nie są widoczne w tomografii komputerowej. Zmiany te stwierdza się częściej u kobiet, zwłaszcza doświadczających więcej niż jednego napadu w miesiącu, jednak nie stwierdzono różnic pomiędzy chorymi na migrenę z aurą i bez aury. Nie ustalono zależności pomiędzy nasileniem zmian w substancji białej okołokomorowej, a płcią chorych, częstością napadów migreny ani jej rodzajem. Ryzyko rozwoju tych zmian nie jest zależne od wieku chorych ani obecności naczyniowych czynników ryzyka. W prezentowanym badaniu wykazano, że występowanie migreny związane jest z większą objętością zmian hyperintensywnych w istocie białej mózgu, ale nie z progresją ich objętości w długim okresie obserwacji. Ustalono także, że zmiany w istocie białej występują częściej u osób z wieloletnimi (>15 lat) i częstymi (>3 w miesiącu) napadami migreny. Zwiększająca się liczba zmian w istocie białej wraz z częstotliwością napadów może odzwierciedlać postęp choroby.[2] Przyczyna występowania opisanych zmian nie jest znana. Prawdopodobnie są one następstwem zaburzeń naczyniowych, obrzęku, wtórnej demielinizacji i glikozy astrocytarnej.[3] Patomechanizm powstawania tych zmian wydaje się podobny do występującego w chorobie małych naczyń, powtarzającego się deficytu perfuzji czy leukoarajozy. Powstawaniu zmian sprzyja przetrwały otwór owalny.[4] Stwierdzenie niemych klinicznie ognisk hiperintensywnych w badaniu rezonansu magnetycznego u chorych na migrenę wskazuje na możliwość wcześniejszego ujawnienia się zespołów otępiennych naczyniopochodnych lub typu Alzheimera.[5] U osób chorujących na migrenę w jej postaci epizodycznej wyniki badania morfometrycznego mózgu przy zastosowaniu rezonansu magnetycznego nie ujawniły zmian w obrębie substancji szarej jak i białej, podczas gdy u osób z przewlekłym napięciowym bólem głowy odnotowano ogniskowe zmiany polegające na zmniejszeniu gęstości neuronalnej w istocie szarej jak i białej w strukturach zaangażowanych w percepcji bólu tj. w substancji szarej mózgu w okolicy zakrętu obręczy, przedniej części wyspy i w płacie skroniowym. [6],[7] Nowsze badania z zastosowaniem rezonansu magnetycznego 3 T dowodzą jednak, że także u osób z częstymi napadami migreny stwierdza się zmniejszenie gęstości neuronów w substancji szarej okolicy czołowej i ciemieniowej i układu limbicznego oraz neuronów w obrębie substancji białej płatów czołowych.[8] Ponadto ujawniono wzrost gęstości neuronalnej w móżdżku, a obniżenie w substancji szarej okołowodociągowej pnia mózgu.[9] Obecnie nie jest znany mechanizm powstawania obserwowanych zmian. Rozważa się, że mogą być one konsekwencją powtarzających się epizodów niedokrwienia występującego podczas napadu migreny. Stwierdzono je jednak w okolicach funkcjonalnie specyficznych, zaangażowanych w procesie nocycepcji. Ich wzmożoną aktywność odnotowano w przewlekłym bólu krzyża i w innych zespołach bólowych. Wskazuje to raczej na konsekwencję procesu chorobowego przebiegającego z bólem niż na specyfikę danej jednostki chorobowej. Badania populacyjne przeprowadzone w Holandii wykazały 12-krotnie wyższe ryzyko wystąpienia udaru móżdżku w grupie chorych na migrenę z aurą niż u osób zdrowych, a u kobiet także podwyższone ryzyko występowania subklinicznego uszkodzenia istoty białej mózgu.[10] Ryzyko wzrasta wraz z częstością występowania napadów (powyżej 1 napadu migreny z aurą w miesiącu) i jest niezależne od współistnienia sercowo-naczyniowych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej. Zwiększa je przyjmowanie doustnych leków antykoncepcyjnych. Zależności takiej nie stwierdzono natomiast w przypadku tryptanów.[11]Dodatkowo w badaniu CAMERA ujawniło, że u chorych na migrenę, częściej u kobiet, odnotowuje się zwiększone ryzyko występowania zmian hiperintensywnych w substancji białej okołokomorowej i w moście.[12] Mechanizm powstawania tych zmian nie jest znany, to większość ognisk zlokalizowanych w obrębie móżdżku znajdowała się w obszarze tzw. ostatniej łąki, czyli końcowych odgałęzień naczyń doprowadzających krew. Skłania to do przypuszczenia, że ogniska te są rezultatem hypoperfuzji powstającej w tym obszarze podczas napadu migreny. Twierdzenia to potwierdza obserwacja Dodicka i wsp. ujawniająca w badaniu SPECT występowanie znacznej redukcji przepływu krwi w tym obszarze podczas przedłużającej się aury migrenowej.[13] Zmiany hiperintensywne okolicy mostu, uwidaczniane w badaniu rezonansu magnetycznego, często opisywane są także w zespole CADASIL, którego składową jest migrena z aurą.[14]Uważa się, że w zespole tym zmiany w istocie białej są wtórne do zmian w ścianie naczyniowej. Dowodzi to osłabienia obronnych mechanizmów hemodynamicznych w krążeniu kręgowo-podstawnym.[15] Badania czynnościowe MRI (fMRI) mózgu pozwala na dokładna ocenę krążenia regionalnego krążenia mózgowego, w tym zwłaszcza czasu przepływu, dyfuzji cząsteczek wody i aktywacji kory mózgu. Może ono dostarczyć pewnych informacji u chorych z przedłużoną aurą migrenową i u chorych z migreną porażenną. Badania pozytronowej emisyjnej tomografii (PET) i emisyjnej tomografii pojedynczego fotonu (SPECT) są metodami obrazowania ukazują zmiany w lokalnym mózgowym przepływie krwi, nie dostarczają istotnych klinicznie danych i zasadniczo nie mają wartości diagnostycznej. Także badanie tętnic szyjnych i przezczaszkowe metodą Dopplera nie jest pomocne w diagnostyce migreny. Pomiary te są stosowane w badaniach nad patofizjologią migreny i skutkami leczenia farmakologicznego. Ważne dla chorych i lekarzy są wyniki badań populacyjnych, między innymi tych które obecnie prezentujemy, wykazujących że występowanie zmian w mózgu w badaniu rezonansem magnetycznym nie wiąże się z wcześniejszym niż wynikało by to z wieku biologicznego występowaniem zaburzeń funkcji poznawczych i otępienia.
