Nowości w neurologii 11.2014

Wewnątrzczaszkowe miażdżycowe zwężenie tętnicy szyjnej a ryzyko udaru w populacji kaukaskiej

Bos D., Portegies M.L, van der Lugt A., Bos M.J., Koudstaal P.J i wsp.

AMA Neurology 71:4;405-411.

Badanie Rotterdam (the Rotterdam Study) jest badaniem prospektywnym, populacyjnym oceniającym występowanie chorób przewlekłych u ludzi starszych, prowadzonym przez Centrum Medyczne Erasmus w Holandii. W prezentowanym badaniu ocenie poddano 7983 osoby w wieku powyżej 55 lat, u których zbadano zależność pomiędzy miażdżycą wewnątrzczaszkowego odcinka tętnicy szyjnej a oddziaływaniem na występowanie udaru mózgu. Badani reprezentowali klasę średnią społeczeństwa. Autorzy badania podkreślili, ze miażdżyca naczyń wewnątrzczaszkowych jest stosunkowo mało poznanym problemem klinicznym, potencjalnie jednak istotnym z powodu następstw jakie za sobą pociąga - udaru mózgu i trwałej niesprawności pacjentów. Jednym z głównych elementów badania była ocena zależność pomiędzy występowaniem miażdżycy naczyń wewnątrzczaszkowych (Intracranial Carotid Artery calcification – ICAC), a ryzykiem wystąpienia udaru, u osób rasy białej w populacji Rotterdamu w okresie obserwacji sześciu lat. Badanie przeprowadzono pomiędzy latami 2003 -  2006 w grupie 2323 osób będących w wieku śr. 69,5 lat,  u których wcześniej nie wystąpił udar mózgu. U wszystkich badanych wykonano badanie wstępne przy zastosowaniu tomografii komputerowej mózgu do wyliczenia objętość ICAC. Wszyscy uczestnicy badania zostali poddani obserwacji do stycznia 2012 roku. Podczas 14055 osobo-lat obserwacji 91 uczestników doznało udaru mózgu. Większa objętość ICAC korelowała dodatnio z ryzykiem wystąpienia udaru mózgu niezależnie od współistnienia sercowo – naczyniowych czynników ryzyka chorób układu krążenia, stopnia zaawansowania miażdżycy tętnic szyjnych ocenianych w badaniu ultrasonograficznym i obecności miażdżycy w innych obszarach unaczynienia. Miażdżyca naczyń wewnątrzczaszkowych odpowiedzialna była za 75% wszystkich nowo powstałych udarów mózgu. Dla miażdżycy łuku aorty i tętnic szyjnych zewnątrzczaszkowych wskaźnik ten wynosił jedynie 45% i 25% odpowiednio. Badanie to jednoznacznie wskazuje na miażdżycę naczyń wewnątrzczaszkowych jako główną przyczynę udaru mózgu w populacji rasy białej, znacznie częstszą niż miażdżyca tętnic szyjnych zewnątrzczaszkowych i naczyń umiejscowionych proksymalnie.

Komentarz

Udar mózgu jest najczęstszą naczyniową  chorobą neurologiczną i główną przyczyną śmiertelności osób dorosłych. Ryzyko wystąpienia udaru w ciągu życia oceniane jest na 1 do 6 i przypuszcza się, że w następnych dekadach będzie wzrastało. U przeważającej większości chorych tj. u ok 80%, jest to udar mózgu niedokrwienny. Jego główną przyczyną jest miażdżyca dużych naczyń (makroangiopatia) np. zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej lub tętnicy środkowej mózgu, rzadziej drobnych naczyń wewnątrzczaszkowych (mikroangiopatia). Duży odsetek udarów ma pochodzenie kardiogenne. Wśród nich dominuje migotanie przedsionków. U 10% - 20% chorych z udarem nie udaje się ustalić jego przyczyny. Mówimy wówczas o  udarze kryptogennym. W tej grupie obecnie za najistotniejszy czynnik ryzyka uznaje się występowanie miażdżycy w drobnych naczyniach wewnątrzczaszkowych. Aktualnie panuje dość powszechny pogląd, by w takich przypadkach mówić raczej o chorobie małych naczyń mózgowych, w przebiegu której dochodzi do ogniskowego niedokrwienia istoty białej mózgu z następowym jawnym lub niemym klinicznie udarem. Istota biała zaopatrywana jest w krew poprzez długie tętnice przeszywające (o długości od 20 do 50mm) i średnicy światła 100-200um), odchodzące od sieci naczyń pajęczynówki na  powierzchni mózgu, prostopadle w głąb miąższu mózgu, wzdłuż włókiem mielinowych. Naczynia te nie rozgałęziają się i są uznawane za tętnice końcowe.

Rzeczywisty postęp nad znaczeniem istoty białej mózgu w różnych zespołach chorobowych zapoczątkowało wprowadzenie do diagnostyki neurologicznej badań neuroobrazowych. Pozwoliły one na przyżyciową korelację objawów chorobowych ze zmianami stwierdzanymi w mózgu. Współcześnie istnieje ponad sto chorób, w których dochodzi do uszkodzenia tej struktury. U osób dorosłych najczęstszą przyczyną jest proces zwyrodnieniowo – miażdżycowy małych naczyń przeszywających. Podobnie jak zawały lakunarne, leukoarajoza występuje najczęściej w przebiegu chorób drobnych  naczyń mózgowych (ang. cerebral small-vessel disease CSVD), wśród których zdecydowanie najczęstszą postacią jest zwyrodnieniowa mikroangiopatia mózgowa  (nabyta choroba zwyrodnieniowa drobnych naczyń).

W tomografii komputerowej mózgu zmiany te widoczne są  jako obustronne plamiste lub rozlane obszary hipodensyjne, zaś w badaniu rezonansem magnetycznym jako hiperintensywne w czasach T2-zależnych i sekwencji FLAIR. W licznych badaniach udokumentowano, że takie zmiany, o różnym stopniu nasilenia, występują u ok. ¼ populacji po 65r.ż. Zmiany te określa się właśnie jako LA. Ich obecność nasila się wraz z wiekiem i obecnością czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. W licznych badaniach analizowano zależność pomiędzy występowaniem LA a udarem niedokrwiennym mózgu. Jej występowanie odnotowuje się u 7-38% chorych z udarem w badaniu z zastosowaniem tomografii komputerowej. Przy zastosowaniu metody rezonansu magnetycznego, częstość występowania LA u chorych z udarem oceniana jest na 44 - 86,4%. Dowiedziono także, że istnieje bezpośrednia zależność pomiędzy obecnością zmian w istocie białej mózgu, a długością życia. Także prospektywne badania epidemiologiczne potwierdziły istnienie zależności pomiędzy LA a ryzykiem wystąpienia udaru. Obecność LA powiązana jest bezpośrednio z nasileniem objawów klinicznych udaru i wielkością ogniska udarowego. W piśmiennictwie tematu, istnieją także doniesienia, wskazujące na gorszy stan funkcjonalny osób po udarze, u których przed zachorowaniem stwierdzono LA. Wiele doniesień wskazuje na częstsze występowanie udarów nawrotowych i zgonu w tej grupie chorych.

Obraz histopatologiczny zmian  naczyniopochodngo uszkodzenia istoty białej mózgu jest bogaty i obejmuje zlewające się ogniska niedokrwienia i demielinizacji, poszerzenie przestrzeni okołonaczyniowych, ogniska zakrzepów żylnych i pogrubienie błony podstawnej naczyń z ogniskami miażdżycy. Istniejące liczne badania wskazują, że LA jest czynnikiem predykcyjnym wystąpienia udaru mózgu, zaburzeń funkcji poznawczych, zaburzeń chodu, jak też otępienia podkorowego. Zatem prezentowane badanie jest jednym z licznych już zakończonych. Badania prowadzone na populacji ludności z Framingham  dowodzą, że zmiany o typie LA w istocie białej prognozują przedwczesny zgon, niezależnie od wcześniejszego występowania udaru mózgu lub otępienia. Obecność leukoarajozy okołokomorowej powiązane jest z gorszym funkcjonalnym stanem chorych po przebytym udarze mózgu. Wcześniej publikowane badania prowadzone na populacji Rotterdamu (Rotterdam Scan Study) dowiedziono, że istnienie zmian okołokomorowych o typie LA koreluje z nasileniem zaburzeń poznawczych. Natomiast jej występowanie w okolicach podkorowych powiązane jest z częstszymi objawami depresji.

Niestety ta część układu krążenia jest trudno dostępna do prowadzenia badań diagnostycznych na szeroką skalę. W dotychczasowych analizach przyczyn udaru mózgu dominowały badania prowadzone na populacjach azjatyckich i afroamerykańskich. Niewiele badań przeprowadzono wyłącznie na populacji ludzi białych. Wyniki tego badania są zatem istotne, gdyż ukazują częstość występowania miażdżycy wewnątrzczaszkowej i dowodzą, że jest ona głównym i niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia udaru mózgu. W prezentowanej analizie dokonano oceny częstości występowania uwapnionych blaszek miażdżycowych, nie oceniano występowania blaszek nieuwapnionych gdyż nie stosowano środka kontrastowego. Jest to zrozumiałe, gdyż w badaniach epidemiologicznych, przesiewowych nie jest to zasadne kliniczne. Badania autopsyjne dowodzą występowania ścisłej dodatniej zależności pomiędzy obecnością zmian uwapnionych, a nieuwapnionych. Autorzy badania wykazali, że w populacji europejskiej zmiany miażdżycowe zlokalizowane wewnątrzczaszkowo odpowiedzialne są za dwie trzecie udarów mózgu. Wyniki te mają istotne znaczenie kliniczne. Dowodzą one konieczności wcześniejszego i bardziej agresywnego zwalczania modyfikowalnych czynników ryzyka chorób sercowo – naczyniowych. W badaniu autorzy dokonali jeszcze jednej ważnej obserwacji. Zauważyli bowiem, że miażdżyca wewnątrzczaszkowa jest silniejszym predyktorem wystąpienia udaru mózgu niż obecność miażdżycy w naczyniach wieńcowych.

Piśmiennictwo

  1. Maillard P., Carmichael P., Fletcher E. et al.: Coevolution of white matter hyperintensities and cognition in the elderly. Neurology, 2012; 79: 442-448.
  2. Anderson T.: What do white matter hyperintensities realy  represent? Stroke, 2010; 41: 574.
  3. Debette S., Beiser A., DeCarli Ch. et al: Association of MRJ markers of vascular brain injury with incident stroke, mild cognitive impairment , dementia and mortality. The Framingham offspring study. Stroke, 2010; 41: 600-606.
  4. Ikram M.A., Vernooij N.W., Vrooman H.A. et al.: Brain tissue volumes and small vessel disease in relation to the risk of mortality. Neurobiol. Aging, 2009; 40: 450.
  5. Liou L-M, Chien Ch-F., Guo Y-Ch. et al.: Cerebral white matter hyperintensities predict functional stroke outcome. Cerebrovasc. Dis., 2012; 29: 22-27.
  6. De Groot J.C., de Leeuw F.E., Oudkerk M. et al.: Cerebral white matter lesions and cognitive function: The Rotterdam Scan Study. Ann. Neurol., 2000; 47: 145-151.
  7. Kuller L.H., Longstreth W.T., Arnold A.M., et al.: White matter hyperintensity on cranial magnetic resonance imaging: a predictor of stroke. Stroke 2004; 35: 1821-1825.
  8. Ay H., Arsava E.M., Rosand J. et al.: Severity of leukoaraiosis and suspectibility to infarct growth in acute stroke. Stroke 2008; 39: 1409-1413.
  9. Pantoni L., Garcia J.H., Gutierrez J.A.: Cerebral white matter is highly vulnerable to ischemia. Stroke, 1996; 27: 1641-1647.
  10. Jeerakathil T., Wolf P.A., Beiser A. et al.: Stroke risk profile predicts white matter hyperintensity volume: the Framingham Study. Stroke,2004; 35: 1857-1861.