Nowości w neurologii – czerwiec 2015

Naprowadzana ultrasonograficznie poprzez otwór skrzydłowo-podniebienny pulsacyjna radioterapia: praktyczne podejście do leczenie neuralgii trójdzielnej.

(Ultrasound-Guided Pulsed Radiofrequency Application via the Pterygopalatine Fossa: A Practical Approach to Treat Refractory Trigeminal Neuralgia.)

Nader A; Bendok BR; Prine JJ; Kendall MC. Pain Physician 2015 May-Jun;18(3):E411-5 (ISSN: 2150-1149)

Farmakoterapia jest podstawową formą leczenia neuralgii trójdzielnej. Jednak niejednokrotnie nie uzyskuje się po jej zastosowaniu adekwatnej analgezji, a często występujące objawy niepożądane ograniczają jej eskalację. Zmusza to leczącego i pacjenta do poszukiwania metod alternatywnych. Wśród nich do najskuteczniejszych zalicza się metody interwencyjne takie jak farmakologiczne blokady zwoju Gassera i jego gałęzi najczęściej przy zastosowaniu fluoroskopii lub badania z zastosowaniem tomografii komputerowej. Ultrasonografia umożliwia punktowe zlokalizowanie miejsca podania leku za pomocą igły w realnym czasie i przy uwzględnieniu okolicznych struktur anatomicznych. Zastosowanie techniki ultrasonograficznej z równoczesna pulsacyjną radioterapią w leczeniu neuralgii trójdzielnej nie była dotychczas stosowana i opisywana w piśmiennictwie. Autorzy doniesienia przedstawili opis przypadku 66 letniego mężczyzny cierpiącego na neuralgię trójdzielną od czterech lat i nieskutecznie leczonego farmakologicznie. Badanie neurologiczne chorego wypadało prawidłowo, nie stwierdzano ubytku czucia na twarzy. Badanie neuroobrazowe nie ujawniło zmian chorobowych takich jak kompresję nerwu trójdzielnego przez naczynie lub masy nowotworowej w obrębie czaszki. Przeprowadzono diagnostyczną blokadę z zastosowaniem ultrasonograficznego naprowadzenia poprzez otwór skrzydłowo-podniebienny podając 4 mL 0,25% bupiwakainy i 4 mg deksametazonu uzyskując całkowite ustąpienie bólu. Analgezja w postaci redukcji natężenia bólu powyżej 50% utrzymywała się u chorego przez ponad dwa tygodnie. Okres wolny od bólu nie trwał jednak dłużej niż 4 tygodnie. Po tym okresie natężenie bólu było na tym samym poziomie jak przed leczeniem. Przeprowadzono serię blokad zgodnie z wcześniejszą procedurą uzyskując czasową remisję dolegliwości bólowych. W konsekwencji podjęto decyzję o rozpoczęciu pulsacyjnej radioterapii z zastosowaniem ultrasonograficznej techniki naprowadzającej poprzez otwór skrzydłowo-podniebienny. Metoda ta okazała się wysoce użyteczna i dowiodła skuteczność nowatorskiego podejścia przez otwór skrzydłowo-podniebienny. Autorzy opracowania są zgodni, że dostęp do zwoju Gassera poprzez otwór skrzydłowo-podniebienny z zastosowaniem ultrasonograficznego naprowadzania igły punkcyjnej jest bezpieczny i stanowi alternatywę dla innych technik stosowanych w blokadach u chorych cierpiących na neuralgię trójdzielną.

 

Komentarz

 

Doniesienie prezentuje nowatorskie podejście do leczenia chorych na neuralgię trójdzielną, u których farmakoterapia nie przynosi oczekiwanych skutków. W terapii neuralgii czaszkowych najskuteczniejsze są leki przeciwpadaczkowe. Leczenie rozpoczynamy od klasycznych leków przeciwpadaczkowych, takich jak karbamazepina i fenytoina. Za najskuteczniejszy lek uważana jest obecnie karbamazepina. Leczenie karbamazepiną powoduje całkowite lub niemal całkowite ustąpienie bólu u 58 – 100% pacjentów. Dawka początkowa wynosi 100 mg. Stopniowo zwiększa się ją do 1200-1600 mg dziennie. Wskaźnik NNT dla leczenia karbamazepiną wynosi 2 (liczba pacjentów, których należało poddać leczeniu w celu istotnego zmniejszenia nasilenia bólu). Lek zmniejsza zarówno częstotliwość napadów bólu jak i ich natężenie, zarówno w napadach spontanicznych jak i wywołanych.[1] Skuteczne są także leki przeciwpadaczkowe drugiej generacji, zwłaszcza gabapentyna, pregabalina. Dawkę gabapentyny dobiera się indywidualnie; waha się ona od 900 mg do 3600 mg na dobę. W tym przedziale dawek redukcja bólu o 50% występuje u jednego z trzech leczonych chorych.[2],[3]

W przypadkach opornych na farmakoterapię zalecane są zabiegi neurodestrukcyjne i leczenie chirurgiczne. Operacyjne techniki na obwodowym odcinku nerwu trójdzielnego polegają na blokadzie lub zniszczeniu nerwu położonego dystalnie w stosunku do zwoju Gassera. Zabiegi neurodestrukcyjne wykonywane na zwoju nerwu trójdzielnego sprowadzają się do na nekrolizy alkoholowej zwoju Gassera, lub w następstwie podania glicerolu lub fenolu, przecięciu nerwu, kompresji zwoju oraz jego termolezji. Skuteczność neurolizy alkoholowej oceniana jest na 50-80%, efekt analgetyczny utrzymuje się około roku. Nieco wyższa skuteczność występuje po podaniu glicerolu i kompresji zwoju. Niestety metody te obarczone są wyższym odsetkiem nawrotów w ciągu roku. Wysoką skuteczność ma także termolezja zwoju Gassera. Przewaga tego zabiegu nad pozostałymi polega na tym, że można go kilkakrotnie powtórzyć. Najlepsze efekty leczenia uzyskuje się u chorych, którzy wcześniej nie byli poddawani zabiegom neurodestrukcyjnym.[4] U chorych z bólem neuropatycznym zabiegi te są mało skuteczne i niejednokrotnie prowadzą do powstania nowego bólu, silniejszego od pierwotnego. Wynika to z patomechanizmu bólu neuropatycznego, w którego powstaniu zaangażowane są różne struktury układu nerwowego. Złagodzenie lub wręcz ustąpienie bólu po jednym z zabiegów neurodestrukcyjnych pozwala na ograniczenie lub odstawienie doustnego leczenia farmakologicznego. Zabiegi obwodowe rzadko powodują powikłania. Neuroliza niesie ze sobą większe ryzyko powikłań. Do najczęstszych należy nakłucie tętnicy szczękowej lub splotu żylnego, obrzęk i ból policzka, porażenie gałęzi nerwu twarzowego przy nacieku środka neurolitycznego w okolicę wyrostka rylcowatego, a przy jego penetracji do oczodołu owrzodzenie rogówki.[5] Zabiegi przezskórne na zwoju Gassera obejmują wprowadzenie kaniuli przez otwór owalny i kontrolowane uszkodzenie zwoju lub korzenia nerwu z zastosowaniem termolezji, podaniem glicerolu bezpośrednio do zwoju lub mechaniczne jego uszkodzenie za pomocą balonu rozprężającego w jamie Meckela. Skuteczność tych zabiegów jest wysoka. Po ich wykonaniu ból ustępuje u około 90% chorych. Wraz z upływem czasu odsetek chorych z poprawą maleje, ale nadal jest wysoki. Po roku bez bólu pozostaje 68 – 85% pacjentów, a po trzech latach 54 – 64%.[6] Najczęstszym powikłaniem zabiegów przez skórnych jest niedoczulica występująca u blisko połowy chorych, rzadko występują dyskinezy, niedoczulica bolesna, znieczulenie rogówki z następowym owrzodzeniem i zmianami zapalnymi.

W ostatnim okresie stosuje się także blokady zwoju skrzydłowo-podniebiennego jako skutecznej metody leczenia neuralgii trójdzielnej. Metoda ta została wprowadzona po raz pierwszy przez Sludera w leczeniu hemikranii. Obecnie stosowana jest z powodzeniem w leczeniu klasterowego bólu głowy i różnych nerwobólach w obrębie twarzy.

Prezentowane doniesienie jest pierwszym, w którym opisano zastosowanie nowej nieinwazyjnej techniki w celu nawigacji igły punkcyjnej, którą podawany jest lek znieczulający do zwoju Gassera poprzez dostęp przez otwór skrzydłowo-podniebienny. Wysoka skuteczność tak prowadzonego leczenia, bezpieczeństwo i powtarzalność każą domniemać, że w najbliższym czasie metoda ta będzie szeroko stosowana.

 

Piśmiennictwo

 

[1] Rockcliff BW, Davis EH. Controlled sequentialtrials of carbamazepine in trigeminal neuralgia. Arch Neurol. 1996;15:129-136.

[2] Backonja M, Beydoun A, Edwards KR i wsp. Gabapentin for the symptomatic treatment of pain neuropathy in patients with diabetes mellitus. JAMA, 1998;280:1831 – 1836.

[3] Rowbotham M, Harden N, Staczy B i wsp. Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia. JAMA, 1998;280:1837 – 1842.

[4] Malec – Milewska M. Skuteczność blokady neurolitycznej zwoju skrzydłowo – podniebiennego w leczeniu opornej na farmakoterapię neuralgii i neuropatii nerwu trójdzielnego. Ból 2005,6,2,23 – 31.

[5] Sanders M, Zuurmond WW. Efficacy of sphenopalatine ganglion blockade in 66 patients suffering from cluster headache; a 12 to 72 month follow up evaluation. J Neurosurgery 1997;87(6):876 – 880.

[6] Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, Argoff C, Brainin M, Burchiel K. Nurmikko T, Zakrzewska JM. Raport Quality Standards Subcommittee of American Academy of Neurology and European Federation of Neurological Societies. Neurology 2008;71:1183-1190.