Nowości w neurologii – maj 2015

Skuteczność rasagiliny u chorych z wariantem parkinsonowskim wieloukładowego zaniku mózgu: badanie randomizowane, kontrolowane placebo.

Werner Poewe, Klaus Seppi, Cheryl J Fitzer–Atas i wsp.

The Lancet Neurology, 2015:14;2;145-152.

Prof. zw. dr hab. med. Adam Stępień

Zwyrodnienie wieloukładowe mózgu jest złożonym zwyrodnieniowym zespołem chorobowym, którego skuteczne leczenie nie jest poznane. W badaniu randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo poddano ocenie wpływ leczenia rasagilyną na objawy kliniczne i przebieg choroby w jej wariancie, w którym dominują objawy ze strony układu pozapiramidowego. Badanie przeprowadzono w okresie pomiędzy grudniem 2009, a październikiem 2011 roku w 40 ośrodkach akademickich wyspecjalizowanych w leczeniu chorych z zanikiem wieloukładowym mózgu w dwunastu krajach. Do badania kwalifikowano chorych z ustalonym rozpoznaniem parkinsonowskiego wariantu choroby będących w wieku powyżej 30 roku życia. Lek w dawce 1 mg dziennie i placebo podawano chorym w stosunku 1 : 1. Stratyfikacji randomizacyjnej dokonywano w ośrodku. Badacz i personel medyczny zaangażowany w badaniu był zaślepiony. Pierwszoplanowym punktem końcowym badania była ocena postępu niepełnosprawności chorych oceniana w skali UMSARS (Unified Multiple System Atrophy Rating Scale; część I i część II) względem oceny wyjściowej. Badanie było zarejestrowane w rejestrze badań klinicznych pod kodem NCT00977665. Do badania włączono łącznie 174 chorych, w tym do grupy otrzymującej rasagilinę 84 pacjentów, a do grupy otrzymującej placebo 90 chorych. W trakcie jego trwania 21 chorych z grupy otrzymującej rasagilinę (25%) i 15 chorych (17%) otrzymujących placebo było wyłączonych z badania. W tygodniu 48 trwania badania ponownie ocenie poddano stan neurologiczny pacjentów przy zastosowaniu skali UMSARS. W grupie leczonej rasagiliną odnotowano progresję choroby o średnio 7.2 punkty (SD1.2), a w grupie otrzymującej placebo postęp niepełnosprawności wynosił 7.8 punktów (SD1.1). Różnica w ocenie wynosiła -0.60 (95% CI-3.68 do 2.47; p=0.70) i nie stanowiła istotności statystycznej. 68 pacjentów w grupie leczonej rasagiliną (81%) i 67 (74%) w grupie otrzymującej placebo zgłaszało występowanie objawów niepożądanych. Poważne objawy uboczne wystąpiły u 29 chorych (35%) leczonych aktywnym środkiem i u 23 (26%) u chorych otrzymujących placebo. Najczęstszym objawem ubocznym w grupie leczonej rasagiliną były zawroty – 12%, obrzęki kończyn – 11%, infekcje układu moczowego u 11%, podciśnienie ortostatyczne występowało u 10% chorych. Wyniki badania wskazują, że leczenie parkinsonowskiej postaci zaniku wieloukładowego nie przynosi korzyści mierzonego w skali UMSARS nawet u chorych w młodszej grupie wiekowej.

 

Komentarz

 

Zanik wieloukładowy (MSA – multiple system atrophy) jest nieczęsto występującą postępującą chorobą zwyrodnieniową układu nerwowego. Wśród objawów klinicznych dominują objawy ze strony układu pozapiramidowego, układu autonomicznego ze znacznymi spadkami ciśnienia tętniczego prowadzącymi do omdleń, ataksją móżdżkową i objawy uszkodzenia dróg piramidowych. Objawy pozapiramidowe występują u około 60%-80% chorych, wskazują na szybszy postęp choroby, doprowadzający do niesamodzielności w ciągu kilku lat od zachorowania i śmierci w pierwszej dekadzie jaj trwania. Prowadzone leczenie objawowe jest mało skuteczne. Leczenie przyczynowe lub spowalniające postęp choroby nie jest znane. Rasagilina jest inhibitorem monoaminooksydazy B stosowanym w leczeniu choroby Parkinsona. W piśmiennictwie istniały pojedyncze obserwacje wskazujące, że lek może mieć wpływ na postęp choroby, a badania laboratoryjne ujawniały neuroprotekcyjne działanie leku. Wykazano także wpływ leku na spowolnienie postępu choroby Parkinsona. Większość dotychczas prowadzonych badań klinicznych w zwyrodnieniu wieloukładowym obejmowała małe grupy chorych i były ograniczone do jednego lub kilku ośrodków. Prezentowane badanie kliniczne jest jednym z największych, do przeprowadzenia którego zaproszono liczne ośrodki akademickie. W jednym z ostatnio opublikowanych doniesień wykazano korzystny wpływ leczenia mezenchymalnymi komórkami macierzystymi na spowolnienie przebiegu choroby. Także badania z zastosowaniem riluzolu i rifampycyny nie ujawniły korzystnego wpływu leczenia na przebieg choroby. W prezentowanym badaniu na uwagę zwraca częste występowanie objawów niepożądanych po leczeniu. Może to dowodzić, że odmiennie niż u chorych na chorobę Parkinsona zajęte są inne szlaki biochemiczne. Do badania włączano chorych będących w stosunkowo młodym wieku. Wiadomo skądinąd, że w tej grupie przebieg kliniczny jest z reguły dynamiczny i szybko prowadzący do niepełnosprawności, niesamodzielności i zgonu. Zastosowane leczenie ropiriniolem nie miało oddziaływania ani na progresję choroby ani na żaden jej objaw kliniczny. Stosowanie tego leku nie przynosi korzyści, a wiąże się jedynie z możliwością wystąpienia objawów ubocznych. W badaniu nie oceniano oddziaływania leku na funkcje psychiczne pacjentów i ich zdolności poznawcze. Jednak jest mało prawdopodobnym, by uzyskano jakąkolwiek korzyść z zastosowanego leczenia. Dawka leku nie była wysoka, ale i w tym zakresie nie można spodziewać się większego oddziaływania. W sumie negatywny wynik przeprowadzonego badania dowodzi, że współczesna medycyna nie zna żadnych metod mogących mieć wpływ na spowolnienie lub zahamowanie zaniku wieloukładowego.