Rola leków przeciwdepresyjnych w leczeniu migreny a rozpowszechnienie migreny w społeczeństwie zachodnim – aktualne wytyczne

Depresja i migrena są bardzo częstymi schorzeniami, a ich rozpowszechnienie oceniane jest na 10-15% populacji ogólnej. Wśród chorych z migreną depresja rozwija się u 20% pacjentów z migreną bez aury oraz u około 30% w grupie chorych z migreną z aurą. Depresję i lęk uważa się za czynniki sprzyjające generowaniu napadów migreny, ale też sama migrena o ciężkim przebiegu może stać się przyczyną tego typu zaburzeń psychiatrycznych.

 

Napady migreny a depresja

Istnieje bezpośredni związek pomiędzy częstością napadów migreny a ryzykiem rozwoju depresji, ale też częstość bólów głowy warunkuje pogorszenie jakości życia, podwyższenie poziomu lęku i stresu oraz pojawienie się zaburzeń snu, co również przekłada się na rozwój schorzeń psychicznych. Co ciekawe, wśród kobiet z migreną depresję częściej rozwijają pacjentki chorujące na podtyp z aurą wzrokową. Obserwuje się również odwrotne zjawisko, tzn. nasilenie depresji koreluje z częstością napadów. Uważa się, że u podłoża obu schorzeń leży wspólny mechanizm patofizjologiczny warunkowany zaburzeniami funkcji układu serotoninergicznego, dopaminergicznego, a także noradrenergicznego – ten ostatni odgrywa istotną rolę w hamowaniu przekazywania bodźców bólowych na poziomie mózgowia.

 

Leki przeciwdepresyjne a działanie przeciwbólowe

Biorąc pod uwagę powyższe przesłanki należałoby się spodziewać skuteczności leków przeciwdepresyjnych u pacjentów cierpiących na depresję i migrenę jednocześnie, jednak nie jest to zależność prosta. Działanie przeciwbólowe tych substancji rozwija się bez względu na to, czy pacjent z migreną choruje również na depresję, a zatem współwystępowanie depresji nie jest warunkiem koniecznym do skutecznego leczenia profilaktycznego migreny lekami przeciwdepresyjnymi. Ponadto nie każdy lek przeciwdepresyjny jest skuteczny w leczeniu profilaktycznym migreny mimo jego skuteczności w depresji u danego chorego. I tak za najskuteczniejsze w migrenie grupy leków przeciwdepresyjnych uważa się trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TCA) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI). Mniej skuteczne okazały się leki hamujące wychwyt zwrotny serotoniny (SSRI), choć i one są wzmiankowane w licznych pracach naukowych jako alternatywa w przypadku niepełnego działania innych metod leczenia profilaktycznego. Na pełen efekt działania należy poczekać 4-6 tygodni od momentu włączenia dawki terapeutycznej.  

 

Wybrane substancje przeciwdepresyjne a migrena

Z grupy trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych zalecenia Polskiego Towarzystwa Neurologicznego wymieniają jedynie amitryptylinę z tego powodu, że szeroko stosowana na świecie nortryptylina jest w Polsce niedostępna. Według zaleceń Amerykańskiej Akademii Neurologii (AAN) jej skuteczność uzyskała poziom zaleceń B. Dodatkowe działanie tej substancji na receptor NMDA wydaje się być szczególnie istotne, gdyż odgrywa on rolę w rozwoju ośrodkowej sensytyzacji, a przez to w pogłębianiu się i utrwalaniu się bólu przewlekłego. Dawka skuteczna wynosi według AAN 50-100 mg, choć korzystny efekt leczniczy obserwowany jest już przy 25-30 mg. Dawkę należy zwiększać bardzo powoli tak, aby działania niepożądane (które bywają dość dokuczliwe) nie zniechęciły chorego do leczenia. Należą do nich: senność, suchość w ustach i zaparcia. Szczególnym problemem jest tycie, które wynika ze wzrostu pod wpływem amitryptyliny stężenia leptyny, hormonu podwzgórza biorącego udział w regulacji przemiany materii i uczucia głodu/sytości.   

 

Zalecenia i regulacje

Jeśli chodzi o regulacje prawne dotyczące profilaktycznego leczenia migreny lekami przeciwdepresyjnymi, to żaden z nich w swojej charakterystyce produktu leczniczego (tzw. ChPL) nie zawiera takiego wskazania. Należy zatem uznać tę metodę leczenia za off-label i każdorazowo uzyskać od pacjenta zgodę na takie leczenie.

 

autorem tekstu jest lek. Katarzyna Macek

 

Bibliografia:

1. The International Classification of Headache Disorders Third Edition (ICHD-3). https://ichd-3.org - pobrane dn. 23.09.2019.
2. Domitrz I., Kozubski W. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne postępowania w migrenie. Polski Przegląd Neurologiczny 2019, supl. B, t. 15.
3. Stępień A. “Bóle Głowy. Patofizjologia-Diagnostyka-Leczenie”. Medical Tribune Polska.
4. Hsuan-Te Chu, Chih-Sung Liang, Jiunn-Tay Lee, Ta-Chuan Yeh, Meei-Shyuan Lee, Yueh-Feng Sung, Fu-Chi Yang. Associations Between Depression/Anxiety and Headache Frequency in Migraineurs. A Cross-Sectional Study. https://www.medscape.com/viewarticle/893356_4 - pobrane dn. 23.09.2019.
5. Halverson JL. Depression. https://emedicine.medscape.com/article/286759-overview#a1 – pobrane dn. 23.09.2019.
6. Chawla J. Migraine Headache. https://emedicine.medscape.com/article/1142556-overview – pobrane dn. 23.09.20 19.   

SUM/293/09-2019