Bóle głowy są bardzo częstymi dolegliwościami wśród naszych pacjentów. Część z nich dobrze odpowiada na zaproponowane przez nas leczenie, część niestety nie. Co zrobić, kiedy wypróbowaliśmy już kilka substancji z grupy NLPZ, a bóle głowy nie zmniejszają się albo wręcz nasilają czy zwiększają swoją częstotliwość? Nasz pacjent ma coraz gorszą jakość życia, nie wykorzystuje w pełni swojego potencjału – czy to zawodowego czy społecznego.
Warto się zastanowić, dlaczego stosowne przez nas leki działają (albo nie) i jakie mamy alternatywy, czyli najprościej rzecz ujmując – skąd się bierze ból migrenowy i gdzie najlepiej uderzyć, żeby zadziałać przyczynowo.
I tu pojawia się problem, ponieważ dotychczasowe pomysły na wyjaśnienie patofizjologii bólu migrenowego zatrzymały się na etapie hipotez. Poniżej spróbuję przedstawić propozycje mechanizmów, za których pomocą możemy walczyć z bólem migrenowym.
Mechanizm działania leków z grupy NLPZ jest znany od dawna, pierwszy lek z tej grupy (kwas salicylowy, później kwas acetylosalicyowy) zaczął być stosowany jeszcze pod koniec XIX wieku u pacjentów z chorobami reumatycznymi oraz w celu obniżenia gorączki. Polega on na hamowaniu enzymów COX, przez co hamowana jest synteza prostaglandyn.
O ile ten mechanizm wyjaśnia działanie przeciwgorączkowe i przeciwzapalne, to działanie przeciwbólowe nie jest do końca zrozumiałe. I w naszym rozważaniu wciąż pozostaje pytanie – czy właśnie z tym mechanizmem mamy do czynienia w przypadku bólu migrenowego? Coś musi być na rzeczy, skoro NLPZ-y są zalecane w I rzucie leczenia tego bólu. Dowodzi tego również ich skuteczność u wielu pacjentów. Należy jednak pamiętać, że teoretycznie każdy lek (niezależnie od tego czy rzeczywiście działa czy nie) będzie miał skuteczność sięgającą nawet 30%, opierającą się na efekcie placebo.
W związku z tym, jeżeli nie inhibitory COX, to co? W latach 70’ rozpoczęto poszukiwania nowych środków terapeutycznych w leczeniu migreny. Wysunięto nową hipotezę, opartą pośrednio na skuteczności stosowanej już wówczas ergotaminie, której mechanizm polegał na wywołaniu skurczu naczyniowego szyjnych anastomoz tętniczo-żylnych, przypuszczalnie przez działanie na receptory serotoninowe (5-HT). Opierając się na twierdzeniu, że serotonina jest kluczowym mediatorem w patogenezie migreny, rozpoczęto poszukiwania agonistów jej receptorów.
To twierdzenie oparto na dowodach uzyskanych w eksperymentach laboratoryjnych oraz na następujących dowodach z badań klinicznych:
- stężenia serotoniny i jej metabolitów w moczu są wyższe podczas większości ataków migreny
- osoczowe i płytkowe stężenia serotoniny zmieniają się w różnych fazach napadu migrenowego
W trakcie badań odkryto podtyp receptora 5-HT występujący w naczyniach (w tym w krążeniu szyjnym), później określono je jako 5-HT1Di 5-HT1B, który po połączeniu ze swoim agonistą, powodował silny skurcz naczynia.
Tym agonistą był właśnie sumatryptan, zsyntetyzowany po raz pierwszy w 1984, na rynek amerykański wprowadzony w 1992. Jest to więc najstarsza substancja z grupy tryptanów i w związku z tym najlepiej poznana pod każdym względem (skuteczności, długoletniego stosowania, działań niepożądanych – w tym odległych).
Alternatywą dla wyjaśnienia działania tryptanów jest inna hipoteza oparta na obserwacji, że zarówno receptory 5-HT1D jak i5-HT1B są autoreceptorami presynaptycznymi, modulującymi uwalnianie neuroprzekaźników z zakończeń neuronalnych. Mogą przez to blokować uwalnianie prozapalnych neuropeptydów na poziomie zakończenia nerwowego w przestrzeni okołonaczyniowej.
Podsumowując, musimy pamiętać, że mechanizm powstawania bólu migrenowegonie jest jeszcze do końca określony. W związku z tym w pokorze powinniśmy poszukiwać nowych rozwiązań i być gotowymi na ich wdrożenie, jeżeli takowe się znajdą. Do tego czasu obowiązuje nas postępowanie zgodne z najnowszą wiedzą medyczną, która na ten czas wskazuje na agonistów receptorów 5-HT1Di 5-HT1B jako na substancje działające przyczynowo w bólu migrenowym.
Bibliografia: „Farmakologia Goodmana &Gilmana” pod red. L.L. Brunton, J.S. Lazo, K. L. Parker, t.1, 2007
