Wytyczne postępowania diagnostycznego w migrenie według aktualnych wytycznych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego

Podstawę rozpoznawania poszczególnych typów bólów głowy stanowi od wielu już lat Międzynarodowa Klasyfikacja Bólów Głowy. Ma ona długą historię - pierwsza edycja została wydana w 1988 r. Dzięki pojawianiu się kolejnych badań naukowych z tej dziedziny do dnia dzisiejszego doczekaliśmy się w sumie trzech edycji, z czego ostatnia pojawiła się w 2018 r. Jej znajomość jest niezbędna w codziennej praktyce neurologicznej,  gdyż należy pamiętać, że podstawą rozpoznawania bólów głowy są objawy opisane w klasyfikacji. Bóle głowy pierwotne, w tym migrena, rozpoznawane są wyłącznie na podstawie objawów, a jedynie w wyjątkowych wypadkach wymagają wykonania badań dodatkowych. Wytyczne postępowania w bólach głowy opracowane przez Polskie Towarzystwo Neurologiczne opierają się właśnie na tym wydaniu klasyfikacji bólów głowy.

 

Kryteria rozpoznawania migreny

Kryteria rozpoznawania migreny są powszechnie znane, a jej podstawowe cechy jak charakter i umiejscowienie bólu, występowanie nudności czy wymiotów, nadwrażliwości na światło i/lub dźwięki nie budzą wątpliwości.

Nie wymagają one omówienia, gdyż nie różnią się pomiędzy  poszczególnymi klasyfikacjami, wydaje się natomiast, że doprecyzowania wymagają pewne rzadziej poruszane kwestie. I tak aby rozpoznać migrenę konieczne jest wystąpienie co najmniej 5 napadów spełniających kryteria, o czym często zapomina się. Jeśli ból głowy spełnia wszystkie kryteria migreny, ale pacjent doświadczył mniej niż 5 napadów, należy mimo to rozpoznać migrenę prawdopodobną.   

 

Ocena czasu trwania bólu głowy

Czasem trudnością może być ocena czasu trwania bólu głowy. Na przykład jeśli pacjent zasypia z bólem głowy, a budzi się wolny od bólu, wtedy za koniec napadu należy uznać moment obudzenia się. U niektórych pacjentów na kilka godzin-dni przez „właściwym” bólem migrenowym pojawiają się objawy zwiastujące napad, tzw. prodromalne, mogące objawiać się złym samopoczuciem, wahaniami nastroju, trudnościami w koncentracji, sennością, brakiem apetytu czy nawet dużym apetytem na szczególne potrawy. Objawów prodromalnych nie wlicza się do czasu trwania napadu migreny, choć dla chorych często stanowią one jego nieodłączną część. Także w przypadku przerwania napadu migreny przez zażycie leku doraźnego jego czas liczy się do chwili ustąpienia objawów.

 

Migrena z aurą

Ból głowy w migrenie z aurą charakteryzuje się tymi samymi cechami, natomiast musi być poprzedzony aurą, której objawy bywają odmienne w populacji chorych z migreną. Problemy może nastręczać ocena objawów aury innych niż wzrokowa zapewne ze względu na rzadkość jej występowania i duże emocje towarzyszącemu choremu opowiadającemu o swoich objawach. Pod pojęciem aury rozumiemy w pełni odwracalne objawy neurologiczne jak: zaburzenia widzenia, czucia, mowy i/lub języka (czyli afazja i dyzartria), ruchowe (niedowład), zaburzenia czynności pnia mózgu czy siatkówki. Chory jest zwykle zaniepokojony długotrwałym utrzymywaniem się objawów aury, a tymczasem każdy objaw aury ma prawo trwać do 60 min., zaś niedowład nawet do 72 godz. Zatem jeśli chory doświadcza trzech objawów aury, może ona trwać 3x60 min. czyli do 3 godzin.  

 

Migrena przewlekła

Dość skomplikowane jest zrozumienie terminu migreny przewlekłej określanej w poprzednich klasyfikacjach bólów głowy jako migrena transformowana. W myśl najnowszej klasyfikacji migrena przewlekła to ból głowy występujący przez co najmniej 15 dni w miesiącu przez co najmniej 3 miesiące, przy czym przez co najmniej 8 dni w miesiącu ból głowy prezentuje wszystkie cechy migreny lub ustępuje pod wpływem tryptanów lub ergotaminy. Ważne, aby rozwój migreny przewlekłej poprzedzony był występowaniem migreny epizodycznej z aurą lub bez niej.

 

Nowe podtypy migreny

W najnowszej klasyfikacji bólów głowy pojawiły się nowe podtypy migreny. W wydaniu z 2013 r. zostały one umieszczone w dodatku do klasyfikacji, gdyż nie było jasności, czy są to oddzielne jednostki nozologiczne. I tak w wydaniu ICHD-3 pojawiły się: migrena wyłącznie miesiączkowa oraz migrena zależna od miesiączki. Oddzielenie od siebie tych pozornie podobnych podtypów jest istotne ze względu na odmienne postępowanie farmakologiczne. Napady migreny miesiączkowej występują na 2 dni przed planowanym terminem miesiączki i trwają 3 dni w co najmniej dwóch cyklach miesięcznych na trzy, natomiast nie pojawiają się w innych dniach cyklu. Napady migreny zależnej od miesiączki charakteryzują się podobnym momentem wystąpienia w okresie okołomiesiączkowym, jednak z tą różnicą, że dodatkowo powinny pojawiać się też w innych dniach cyklu miesięcznego. 

 

Podsumowując, w codziennej praktyce neurologicznej należy pamiętać o Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy oraz wytycznych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, gdyż stanowią one podstawę rozpoznawania, różnicowania i leczenia bólów głowy.

 

autorem tekstu jest lek. Katarzyna Macek

 

Bibliografia:

1. The International Classification of Headache Disorders Third Edition (ICHD-3); https://ichd-3.org (pobrane w dn. 08.09.2019.)
2. Domitrz I., Kozubski W. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne postępowania w migrenie. Polski Przegląd Neurologiczny 2019, supl. B, t. 15.
3. Adam Stępień “Bóle Głowy. Patofizjologia-Diagnostyka-Leczenie”; Medical Tribune Polska.

 

SUM/293/09-2019