Wytyczne postępowania terapeutycznego w migrenie według aktualnych wytycznych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego

Ze względu na dużą uciążliwość objawów migrena przeważnie wymaga intensywnego i szybkiego leczenia. Metody farmakologiczne powinny być dostosowane do stopnia nasilenia bólu, obecności innych objawów oraz preferencji chorego.

 

Leczenie doraźne a leczenie profilaktyczne

W przypadkach migreny epizodycznej z napadami nie częściej niż raz w tygodniu można zastosować leczenie wyłącznie doraźne pod warunkiem, że jest ono w stanie szybko i całkowicie przerwać napad migreny. Jeśli napady migreny nie poddają się leczeniu doraźnemu w sposób satysfakcjonujący lub też pojawiają się częściej, należy rozważyć włączenie leczenia profilaktycznego.

 

Leczenie doraźne migreny

Na potrzeby wyboru leku doraźnego napady migreny klasyfikuje się według nasilenia jako lekkie (zachowana zdolność do wykonywania codziennych czynności), średnio ciężkie (ograniczona zdolność do pracy) i ciężkie (chory zmuszony jest pozostać w łóżku). Bez względu na ich nasilenie leczenie doraźne włącza się w pierwszych minutach napadu, a lek powinien zostać podany w odpowiednio wysokiej dawce. Metoda wielokrotnego podawania małych dawek leków doraźnych jest niewłaściwa, gdyż prowadzi do przedłużania się napadu, trudności w jego opanowaniu i przyjęciu w sumie większej dawki leku, niż w przypadku podania jednorazowego. 

 

Postępowanie ze względu na nasilenie napadu migreny

Napady o lekkim i średnio ciężkim nasileniu można próbować opanowywać niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Jednorazowe dawki poszczególnych substancji mogą wydawać się wysokie. I tak jednorazowo doustnie podaje się: 1000 mg kwasu acetylosalicylowego, 500-1000 mg naproksenu czy 800 mg ibuprofenu. W przypadku naproksenu dawka jednorazowa powyżej 550 mg jest działaniem off-label.

Nie należy zakładać, że napady lekkie i średnio ciężkie z pewnością ustąpią po podaniu NLPZ. Mimo niewielkiego nasilenia objawów konieczne może być zastosowanie tryptanu. W napadach o nasileniu ciężkim są to leki pierwszego wyboru. Możliwe jest również podanie pochodnych ergotaminy, które jednak z powodu mniejszej skuteczności i bardziej nasilonych działań niepożądanych są obecnie coraz częściej zastępowane tryptanami. Tryptan należy dawkować w taki sposób, aby uzyskać szybkie i całkowite ustąpienie wszystkich objawów napadu migrenowego. Ten efekt należy uzyskać do 2 godzin od podania pierwszej dawki, a najchętniej do godziny. Jeśli jednorazowa dawka leku nie przerwie napadu, można zastosować paracetamol, kwas acetylosalicylowy lub niesteroidowe leki przeciwzapalne.

 

Łączenie leków

W niektórych przypadkach skuteczniejsze od monoterapii może okazać się połączenie leków. Można łączyć NLPZ z metoklopramidem zwłaszcza przy uciążliwych nudnościach i wymiotach. Połączenie NLPZ z kodeiną i kofeiną, choć możliwe, może prowadzić do uzależnienia i rozwoju bólu głowy polekowego, w związku z tym powinno być stosowane jak najrzadziej. Skuteczną alternatywą w przypadku niepełnego lub zbyt długiego działania tryptanu jest dołączenie do niego NLPZ, również w dużej dawce (patrz wyżej).

 

Leki z rekomendacjami klasy A

Według aktualnych wytycznych niewiele leków uzyskało rekomendacje klasy A w leczeniu profilaktycznym migreny. Należą do nich dwa beta-blokery – propranolol 40-240 mg na dobę i metoprolol w dawce 50-200 mg na dobę. Tak wysoki poziom zaleceń uzyskały również dwa leki przeciwpadaczkowe: kwas walproinowy 500-1500 mg i topiramat 25-200 mg. W przypadku metoprololu i kwasu walproinowego jest to w Polsce działanie off-label.

Zaskakująca w tej grupie zaleceń, lecz potwierdzona naukowo, jest obecność ziela lepiężnika (preparat zawierający kłącze lub liście), którego skuteczna dawka wynosi 50-75 mg.  

 

Leki o sile zaleceń B

Wśród leków o sile zaleceń B znalazły się: lek przeciwdepresyjny - amitryptylina 50-150 mg oraz beta-blokery - atenolol 100 mg, nadolol 40-80 mg czy bisoprolol 5-10 mg. Mimo szerokiego stosowania amitryptyliny w profilaktyce migreny jest to zastosowanie off-label, podobnie jak wyżej wymienionych beta-blokerów.

Za nieskuteczne w profilaktyce migreny obecnie uznaje się: acetazolamid, bisoprolol, pindolol, werapamil, telmisartan, gabapentynę w dawce 1200-1600 mg, lamotryginę, okskarbazepinę, indometacynę. W określonych sytuacjach skuteczne mogą być niektóre leki przeciwdepresyjne z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny. Toksyna botulinowa wykazuje skuteczność w leczeniu migreny przewlekłej, ale nie epizodycznej.

 

Na zakończenie należy przypomnieć, że aby móc w pełni ocenić działanie leku profilaktycznego, daną dawkę powinno się podawać długo, nawet 2-3 miesiące. Jeśli dana dawka nie wykaże zadowalającej skuteczności, należy rozważyć jej zwiększenie na kolejne 2-3 miesiące, a w przypadku działań niepożądanych - zmianę leku.

 

autorem tekstu jest lek. Katarzyna Macek

 

Bibliografia:

1. The International Classification of Headache Disorders Third Edition (ICHD-3); https://ichd-3.org (pobrane w dn. 08.09.2019.)

2. Domitrz I., Kozubski W. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne postępowania w migrenie. Polski Przegląd Neurologiczny 2019, supl. B, t. 15.

3. Stępień A. “Bóle Głowy. Patofizjologia-Diagnostyka-Leczenie”; Medical Tribune Polska.

 

SUM/293/09-2019