Zobacz serwis dla pacjentów

Menu

Menu

Wywiad E-learning - sprawdź swoją wiedzę

Wywiad

„Jeżeli masz 30 minut na ocenę chorego, poświęć 29 minut na zbieranie wywiadu,

a jedną na badanie.”

  1. L. Sahs

Ta myśl, mimo technologicznego postępu diagnostyki w medycynie, jest wciąż bardzo aktualna. Szczególnie w przypadku bólów głowy, dokładnie zebrany wywiad, może dać nam niemalże pewne rozpoznanie, za czym idzie właściwa decyzja terapeutyczna. Poniżej przedstawiam listę pytań i przykładowe informacje, jakie możemy dzięki nim otrzymać.

Ile typów bólu głowy możemy wyróżnić? U wielu pacjentów, szczególnie u tych z wieloletnim wywiadem bólowym, występuje ich kilka rodzajów w momencie rozpoznania. W czasie trwania choroby mogą dochodzić kolejne typy, więc warto zidentyfikować każdy z nich, aby móc wybrać właściwy sposób terapii.

Kiedy i jak bóle głowy się zaczynały? Migrena z reguły pojawia się już w dzieciństwie lub wśród młodych dorosłych. Nowo pojawiający się ból ma wiele przyczyn, w tym może być objawem jakiegoś nowego zachorowania. Ból, który ma charakter nasilający z czasem, może sugerować proces rozrostowy zlokalizowany w czaszce. Ból pojawiający się u starszych osób może sugerować przewlekłe krwawienie podtwardówkowe, podobnie jak ostry ból o nagłym początku – ostry krwotok podpajęczynówkowy.

Jeżeli ból głowy jest epizodyczny, jaka jest jego częstotliwość i cykliczność? W tym pytaniu najbardziej pomocna byłaby ocena dzienniczka migrenowego. Przy pierwszej wizycie odpowiedź na to pytanie pomoże w decyzji o intensywności leczenia, w przypadku kolejnych pełni rolę monitorowania skuteczności naszej terapii.

Po jakim czasie ból głowy osiąga maksymalną intensywności i jak długo ból głowy się utrzymuje? Zazwyczaj migrenowy ból narasta do maximum w ciągu 1-2 godzin, a trwa do 72. Klasterowy ból jest maksymalny zaraz po przebudzeniu (w tym napady nocne), zwykle trwa 45-120 minut (czasem do 7 dni). Bóle 15-minutowe, występujące kilka razy dziennie, są charakterystyczne dla przewlekłej i epizodycznej napadowej hemikranii. Natomiast przewlekłą hemikranię może sugerować ból przewlekły, ciągły, umiarkowany, jednostronny. Bóle typu napięciowego narastają w ciągu kilku godzin i mogą trwać dni, a nawet lata.

Kiedy zazwyczaj występują bóle głowy i jakie czynniki je wywołują? Klasterowe bóle, tak jak wspomniałam wcześniej, często budzą ze snu, mają tendencję do pojawiania się u danej osoby zawsze o tej samej porze. Bóle śródsenne dotyczą głównie osób starszych, również pojawiają się o określonej porze nocy (ale mają raczej charakter rozlany). Migrena może natomiast wystąpić o każdej porze dnia, choć głównie atakuje  rano. Ból, który pojawił się niedawno i nasila się po obudzeniu może sugerować proces wewnątrzaszkowy. Bóle napięciowe są obecne przez większość dnia, często nasilają się pod wieczór. Przewlekły ból występujący po przebudzeniu może towarzyszyć bezdechowi sennemu. Jeżeli chodzi o czynniki wywołujące, to szczególnie pacjenci cierpiący na ból przewlekły często sami już je rozpoznają (pokarmy, napoje, światło, menstruacja itp.).

Gdzie ból się zaczyna i jak się rozwija? Można poprosić pacjenta o wskazanie palcem lokalizacji bólu. Migrena najczęściej jest jednostronna (okolica czołowo-skroniowa), ale może się uogólniać wtórnie lub być pierwotnie uogólniona. Klasterowe bóle głowy są zawsze jednostronne (skupiają się w okolicy oka), z czasem trwania choroby mogą zmieniać strony. Ból napięciowy może wywodzić się tylko z mięśni karku jak i rozprzestrzeniać się do okolic potylicznej i/lub czołowej. Należy pamiętać, że ból może być również spowodowany neuralgią różnych nerwów czaszkowych, jak i być wynikiem miejscowego procesu chorobowego.

Jakie są rodzaje i nasilenie bólu? Czy ból ma charakter pulsujący (tętniący)? Do oceny stopnia natężenia bólu możemy użyć prostej skali od 0 do 10 (0 – brak bólu, 10 – najsilniejszy ból w życiu, dla porównania warto powiedzieć pacjentowi, że kobiety oceniają ból porodowy między 6 a 8). Migrena ma charakter pulsujący, klasterowy jest nużący, uporczywy, ciągły („dotknięcie rozgrzanym żelazem”), zaś napięciowy daje uczucie pełności, napięcia bądź ucisku („czapka, pas, obręcz opasująca głowę”).

Czy jakieś objawy poprzedzają początek bólu głowy bądź też mu towarzyszą? Objawy poprzedzające ból głowy mogą pojawić się nawet kilka godzin przed nim i mieć charakter zarówno psychologiczny, jak i somatyczny. Sam termin aura odnosi się do ogniskowych objawów mózgowych, najczęściej o charakterze wzrokowym (z reguły trwa 20-30 min. i poprzedza ból lub występuje w jego trakcie). Mają one z reguły powolny rozwój, co pomaga różnicować je z udarem niedokrwiennym. Natomiast samym napadom migreny mogą towarzyszyć, m.in. nudności, wymioty, nadwrażliwość na światło, dźwięki, zapachy. Bólowi klasterowemu mogą towarzyszyć objawy wegetatywne, dotyczące wszystkich części głowy oraz zespół Hornera. Podobnie objawy autonomiczne mogą towarzyszyć epizodycznej albo przewlekłej napadowej hemikranii. Oczywiście, przyczyny bólu głowy mogą być skutkiem innego procesu chorobowego – np. towarzysząca gorączka sugeruje podłoże infekcyjne bólu, utrzymujące się/postępujące objawy z OUN (w tym drgawki) sugerują przyczynę strukturalną, itd.

Czy jest coś, co nasila ból? Przy klasterowym bólu głowy pacjenci są pobudzeni, wolą chodzić, przy napadzie migreny zaś, leżeć. Nasilanie się przy pochylaniu głowy może sugerować zapalenie zatok, przy kaszlu lub szarpnięciach proces śródczaszkowy. W czasie kręcenia szyją – sugeruje przyczynę mięśniowo-kostną bólu. Nasilenie się po zmianie pozycji ciała z leżącej na stojącą – zwiększone ciśnienie śródczaszkowe.

Jakie czynniki przyczyniają się do zmniejszenia bólu? W przypadku migreny jest to odpoczynek (sen, unikanie światła/hałasu), przy bólach napięciowych – masaż lub ciepło. Przy klasterowych – zastosowanie w okolicy bolącego oka ucisku, zimna/ciepła lub krótkotrwały wysiłek fizyczny. Jeżeli przyczyną bólu jest zwiększone ciśnienie śródczaszkowe, pomaga przyjęcie pozycji leżącej.

Czy bóle głowy występują w rodzinie? Migrena i bóle typu napięciowego występują rodzinnie. Takiego charakteru nie obserwuje się w bólu klasterowym.

Jakiej wcześniejszej ocenie został poddany pacjent? Należy zapoznać się z wcześniejszymi konsultacjami, badaniami i dokumentacją pacjenta.

Jakie leki były dotychczas stosowane w bólu głowy? Uzyskamy w ten sposób informację na temat skuteczności leczenia, zarówno w przypadku samych napadów, jak i profilaktyce. Ocenimy czy leczenie było optymalne, czy pacjent nie nadużywał leków. Warto zapytać o spożywanie kofeiny.

Co pacjent myśli o swoich bólach głowy? Bóle głowy mogą wywoływać niepokój/obawę przed poważną chorobą. Mając tego świadomość, możemy dzięki informowaniu pacjenta uspokoić (jeżeli są ku temu podstawy).

Jaką niesprawność powodują bóle głowy? Warto wykonać wyjściową ocenę niesprawności, co będzie pomocne do monitorowania przebiegu choroby i procesu leczenia. Przydatna do tego będzie skala oceny niesprawności w migrenie (MIDAS).

Dlaczego pacjent szuka pomocy teraz? Pytanie niestosowne przy krótkim wywiadzie, może być przydatne przy bólu przewlekłym.

Czy występują inne problemy internistyczne albo neurologiczne? Element każdego wywiadu lekarskiego – w tym operacje/urazy, przyjmowane leki/suplementy.

 

W.G. Bradley, R.B. Daroff, G.M. Fenichel, J. Jankovic: „Neurologia w praktyce klinicznej – zasady diagnostyki i postępowania”, rozdz. 21, T. I. Wyd. Czelej, 2006

Odpowiedz na pytania kontrolne:

38-letnia kobieta zgłosiła się do neurologa z powodu nawracających bólów głowy trwających od 20 lat, sklasyfikowanych jako bóle migrenowe. Dotychczas leczona NLPZ-ami, sumatryptanem i ergotaminą. W ostatnim czasie ból przestał reagować na dotychczasowe leczenie oraz zwiększył swoją częstotliwość – bywają miesiące, w których ponad połowa dni przebiega z bólem. Wywiad w kierunku chorób przewlekłych ujemny. Jakie będzie twoje postępowanie?

Sprawdź prawidłową odpowiedź

Prawidłową odpowiedzią jest C.

Przy takim wywiadzie (ból występuje powyżej 15 dni w miesiącu, większość ma charakter migrenowy) należy zdecydować się na leczenie profilaktyczne. Próbowanie innych substancji i dróg podania jest dobrym rozwiązaniem, ale na wcześniejszym etapie leczenia. Ponadto należy pamiętać, że leki z grupy tryptanów nie powinny być stosowane częściej niż przez 9 dni w miesiącu (mogą powodować polekowe bóle głowy). Jeżeli decydujemy się na włączenie leczenia profilaktycznego, w pierwszym rzucie wybieramy albo β-blokery (metoprolol, propranolol; bisoprolol jest zalecany w II rzucie, dlatego odpowiedź B jest błędna) albo flunarazynę albo leki przeciwpadaczkowe  (kwas walproinowy, topiramat). Substancje z kolejnego stopnia drabiny analgetycznej, w tym wypadku słabe opioidy, nie są zalecane w leczeniu bólu migrenowego.

O migrenie

  • O migrenie

    Bóle głowy są bardzo częstymi dolegliwościami wśród naszych pacjentów. Co zrobić, kiedy wypróbowaliśmy już kilka substancji z grupy NLPZ, a bóle głowy nie zmniejszają się albo wręcz nasilają czy zwiększają swoją częstotliwość?

    czytaj więcej

Nowości
w neurologii

  • Nowości w neurologii 05.2019 Nowości w neurologii 05.2019

    Na zakończonym przed dwoma tygodniami kongresie Amerykańskiej Akademii Neurologii jaki odbył się w Filadelfii zaprezentowano wyniki metaanalizy i opracowania sponsorowanego przez American Heart Association oceniającego długookresową skuteczność i bezpieczeństwo leczenia asymptomatycznego zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej za pomocą endarteriektomii i stentowania. Obydwie metody mają podobne wskaźnik bezpieczeństwa około zabiegowego i długookresowe, wznoszące cztery lata ryzyko wystąpienia toż stronnego udaru mózgu. Dr John S. Matsumara przewodniczący zespołu leczenia chirurgicznego chorób naczyniowych w Uniwersytecie Wisconsin w Madison.

    czytaj więcej