Fakty i mity dotyczące diagnostyki migreny

Migrena stanowi poważny problem społeczny i zdrowotny. Jest trzecią najczęściej występującą w społeczeństwie chorobą, a jako schorzenie powodujące niesprawność znalazła się na siódmym miejscu. Ogromnie ważna w tym kontekście jest jej diagnostyka.

Ryzyko związane z brakiem diagnostyki migreny

W przypadku wszelkich bólów głowy, nie tylko migreny, konieczna jest konsultacja specjalistyczna, gdyż prawidłowe postawienie diagnozy pozwala na zastosowanie skutecznego leczenia. Pomimo tego, że migrena jest tak powszechną i uciążliwą chorobą, wielu pacjentów nie zgłasza się do lekarza. Brak diagnozy i wdrożenia odpowiedniego leczenia może skutkować narastaniem objawów choroby w miarę upływu czasu.

Mity związane z diagnostyką migreny

Wokół diagnostyki migreny narosło wiele nieporozumień. Tymczasem wszystkie problematyczne kwestie zostały rozstrzygnięte w obszernym opracowaniu, czyli w Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy, której ostatnie wydanie pojawiło się w 2018 r. Klasyfikacja ta jest pozycją obowiązującą lekarzy na całym świecie, również w Polsce.

Podstawową kwestią w diagnostyce bólów głowy stanowi ocena, czy według klasyfikacji ból głowy u danego pacjenta ma charakter pierwotny czy wtórny. Ból głowy pierwotny nie jest najczęściej związany ani z żadną nieprawidłowością w obrębie czaszki, ani też ze schorzeniem ogólnym. W związku z tym bóle głowy pierwotne, w tym migrena, rozpoznawane są zazwyczaj na podstawie objawów i jedynie w wyjątkowych wypadkach wymagają wykonania badań.

Jak rozpoznać migrenę?

Jeśli ból głowy przebiega z nudnościami i/lub wymiotami, nadwrażliwością na światło i/lub dźwięki i trwa 4-72 godziny, to ma typowe cechy migreny i lekarz na tej podstawie stawia diagnozę. Nasilenie bólu nie wpływa na diagnozę, bo w przypadku migreny może występować ból umiarkowany aż do znacznego, który uniemożliwia wykonywanie codziennych czynności lub nasila się przy próbie ich podjęcia.

Dodatkowa diagnostyka w migrenie

W większości przypadków rozpoznanie migreny według powyższych wytycznych nie budzi wątpliwości. Zdarza się jednak, że nietypowe objawy czy związek z innymi schorzeniami, wymagają wykonania badania obrazowego głowy. Wątpliwości budzić może na przykład migrena, która rozpoczyna się jako ponad 5-dniowy, nieprzerwany napad bólu głowy (tzw. stan migrenowy), napad aury trwający ponad godzinę lub też jako najsilniejszy w życiu nagły ból głowy. Podobnie nietypowe (choć możliwe) są towarzyszące bólowi głowy objawy neurologiczne, jak drętwienie czy osłabienie połowy ciała, zaburzenia mowy czy świadomości, zwłaszcza, jeśli pojawią się u pacjentki stosującej antykoncepcję hormonalną. Warto jednak podkreślić, że ten rodzaj antykoncepcji nie jest przeciwwskazany do stosowania u pacjentek z migreną, o ile nie został stwierdzony jej związek z pojawieniem lub nasileniem się aury i/lub bólu głowy.

Migrena zazwyczaj rozpoczyna się u osób do 50. roku życia. Dodatkowej diagnostyki wymaga więc ból głowy, który pojawił się w późniejszym wieku. Konieczne może być również zlecenie badań dodatkowych, jeśli ból głowy:

• nasilił się w ciągu ostatnich kilku-kilkunastu tygodni bez wyraźnej przyczyny
• pojawił się u chorego z chorobą nowotworową
• pojawił się u chorego z chorobą zakaźną
• pojawił się po urazie głowy
• przebiega z utratą masy ciała, gorączką lub anemią

Poza badaniem głowy taki pacjent będzie wymagał również badań krwi i badań obrazowych innych narządów.

Diagnostykę obrazową głowy wykonuje się głównie w wyżej wymienionych przypadkach i w zależności od podejrzenia zleca się tomografię komputerową, rezonans magnetyczny lub badanie naczyniowe tętnic i/lub żył i zatok żylnych mózgowia za pomocą tomografii lub rezonansu magnetycznego, tzw. angio. Nie wykonuje się natomiast: zdjęcia rentgenowskiego czaszki, badań obrazowych kręgosłupa szyjnego (rentgen, tomografia czy rezonans), ani też eeg, gdyż badania te nie wnoszą żadnych istotnych informacji diagnostycznych do rozpoznania migreny.

Choroba kręgosłupa szyjnego nie ma bezpośredniego związku z migreną, dlatego w diagnostyce migreny nie wykonuje się badań obrazowych szyi. Schorzenie kręgosłupa szyjnego może powodować ból głowy tzw. szyjnopochodny. Ma on jednak inne cechy niż migrena, dlatego trudno jest je pomylić, dodatkowo ból szyjnopochodny występuje rzadko.

Czasem źródło problemów przy rozpoznaniu może stanowić nietypowe umiejscowienie bólu migrenowego w okolicy potylicznej (raczej rzadko), jak też występowanie nudności także przy innym rodzaju bólu głowy (np. szyjnopochodnym), które są charakterystyczną i częstą cechą migreny.

Migrena nie jest objawem padaczki, padaczka nie jest objawem migreny, jednak choroby te mogą występować razem. W związku z tym zapis eeg w diagnostyce migreny jest zupełnie nieprzydatny. Dodatkowo na uwagę zasługuje fakt, że u około 15% zupełnie zdrowych osób w eeg rejestruje się nieprawidłowe fale w okolicach skroniowych, co w żadnym wypadku nie budzi niepokoju, ani tym bardziej nie wymaga diagnostyki.

Rozpoznanie migreny o typowym przebiegu nie powinno wprawnego neurologowi  sprawiać trudności, jeśli będzie opierał się na Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy. W większości przypadków rozpoznanie można postawić po przeprowadzeniu wnikliwej rozmowy z chorym (wywiadu) i badaniu neurologicznym. W przypadku jakichkolwiek niejasności i wątpliwości należy zlecić badania dodatkowe.

Tekst autoryzowany przez lek. Katarzyna Macek

Bibliografia:

1. The International Classification of Headache Disorders Third Edition (ICHD-3); https://ichd-3.org (pobrane w dn. 08.09.2019.)
2. Domitrz I., Kozubski W. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne postępowania w migrenie. Polski Przegląd Neurologiczny 2019, supl. B, t. 15.
3. Adam Stępień “Bóle Głowy. Patofizjologia-Diagnostyka-Leczenie”; Medical Tribune Polska.